fbpx
Ricerca per:
cuccomarino, salvatore cuccomarino, dott cuccomarino, dr cuccomarino

Perché scegliere il

Dr. Salvatore Cuccomarino

La mia storia formativa e professionale

Una passione nata fin da piccolo

Sono sempre stato curioso ed affascinato da tutto ciò che mi circonda. Ho avuto la fortuna di nascere in un piccolo paese sulle rive del mar Jonio, in Calabria. Negli anni ‘70 e ‘80 in posti come quello, i bambini potevano crescere liberi, non solo dalle paure che oggi ingabbiano in casa i ragazzini nelle grandi città, ma anche – e forse soprattutto – dai finti bisogni che oggi ci sono imposti dalla società. All’epoca, l’essere era più importante dell’avere.

Scopri di più

BLOG

I nostri ultimi post
31 Agosto 2020Cancro del colon / intervento al colon laparoscopico / laparoscopia / screening / sigmoidectomia laparoscopica / tumore del colonIl tumore del colon è tra i tumori più frequenti nel nostro Paese, al terzo posto (dopo prostata e polmone ) negli uomini ed addirittura al secondo posto (dopo la mammella) nelle donne. Nel 2019, le nuove diagnosi di tumore del colon attese in Italia sono 49.000 (27.000 uomini, 22.000 donne). La mortalità, grazie anche ai programmi di screening, è in costante riduzione da anni. La diagnosi precoce consente di arrivare ad un tasso di guarigione alto per questo tumore; oggi cominciano ad essere disponibili test genetici sul sangue e sulle feci che consentono di identificare il rischio di sviluppare il cancro del colon molto precocemente. Questo è tato più importante in quanto, negli ultimi anni, l’età media in cui compare il tumore del colon si è abbassata. La terapia del tumore del colon è chirurgica, e consiste nell’asportare il tumore stesso ricostruendo poi l’integrità del colon stesso onde consentire il transito delle feci. Il colon, da un punto di vista anatomo-chirurgico, è suddiviso in regioni: cieco, colon ascendente, flessura epatica, colon trasverso, flessura splenica, colon discendente, colon sigmoideo e retto; il tumore può colpire ognuno di questi distretti. Le manifestazioni cliniche del cancro del colon variano a seconda di quale distretto sia colpito: il tumore del cieco e del colon ascendente, per esempio, è meno frequente, più tipico degli anziani e si manifesta molto spesso con anemia; il tumore del colon discendente o del colon sigmoideo è più frequente e si presenta più spesso con sintomi da occlusione intestinale e/o rettorragia (sanguinamento dall’ano). Oggi il gold standard per questo intervento è la chirurgia laparoscopica: mentre fino a pochi anni fa era necessario eseguire una laparotomia, ossia un ampio taglio dallo sterno al pube, per poter accedere al colon, oggi, lo stesso intervento può essere realizzato attraverso 3-4 piccoli fori nella parete addominale, ed un minimo taglio, in genere sopra il pube, per estrarre dall’addome il tumore una volta asportato. L’asportazione laparoscopica del colon, soprattutto del cieco e del colon ascendente, è un intervento tecnicamente complesso: per questo molti chirurghi non lo eseguono, continuando ad effettuare il taglio tradizionale. Tuttavia, in mani esperte, assicura una asportazione completa del tumore e dei linfonodi (possibile sede di metastasi), riducendo in maniera molto significativa il dolore postoperatorio e accelerando il recupero funzionale dei pazienti ed il loro rientro a casa ed alle proprie attività: tipicamente, un paziente sottoposto ad asportazione laparotomica (cioè con il taglio tradizionale) di un cancro del colon rimane ricoverato 7-10 giorni, mentre per un paziente a cui il tumore del colon sia stato asportato per via laparoscopica la degenza e di 4-5 giorni. La laparotomia lascia un’ampia cicatrice e può essere a sua volta causa di malattie, tipicamente della formazione di un laparocele, ovvero di un’ernia addominale che compare sulla cicatrice laparotomica. Spesso si tratta di ernie molto grandi, che possono essere riparate solo una volta trascorso un congruo periodo di tempo dopo l’asportazione del tumore, con interventi chirurgici non di rado molto impegnativi per il paziente – anche più complessi dell’asportazione del cancro del colon. In questi casi la qualità della vita del paziente peggiora significativamente: possono comparire dolori addominali, mal di schiena, difficoltà respiratorie, oltre che tutte le complicanze tipiche del laparocele, come l’incarceramento e il pericolosissimo strozzamento. Il rischio di laparocele è invece pressoché nullo quando il paziente e operato per via laparoscopica. Nel nostro Ospedale di Chivasso, io realizzo per via laparoscopica gli interventi chirurgici per l’asportazione del tumore del colon (sia l’emicolectomia destra, nei casi di tumore del cieco, del colon ascendente, della flessura epatica e della prima porzione del colon trasverso; che l’emicolectomia sinistra, per il cancro del colon discendente, del colon sigmoideo, della flessura splenica e della seconda porzione del colon trasverso); in particolare, sono stato il primo, ed attualmente sono ancora l’unico, ad effettuare l’emicolectomia destra per via laparoscopica. Per avere ulteriori informazioni potete raggiungermi compilando il form che segue, scrivendo una mail a info@cuccomarinomd.com, mandandomi un messaggio WhatsApp o chiamando lo 01119903768.   PER INFORMAZIONI   [...]
17 Marzo 2020botox / Emorroidi / emorroidi interne / legatura elastica delle emorroidi / Ragade anale / sclerosiEmorroidi e ragadi anali? La cura molto spesso è ambulatoriale. Sono tempi difficili, lo sappiamo tutti. L’epidemia in corso ha obbligato tutti gli ospedali a sospendere le visite ambulatoriali e l’attività chirurgica, tranne quella in emergenza, per fare spazio ai pazienti contagiati. Tuttavia, la vita continua per tutti, e i problemi di salute che ci preoccupavano prima continuano a preoccuparci anche adesso. Non tutto può essere curato in ambulatorio, tuttavia per diverse patologie proctologiche si può fare parecchio. Ad esempio, le emorroidi e le ragadi anali possono essere trattate ambulatorialmente: le emorroidi di secondo e terzo grado con le procedure di legatura elastica e sclerosi, e le ragadi anali con trattamenti topici a base di nitroglicerina e lidocaina ed, eventualmente, dopo aver confermato i valori pressori dell’apparato sfinteriale anale con una manometria, con infiltrazioni di tossina botulinica. Si tratta di metodiche indolore, semplici e poco costose, che nella maggioranza dei casi consentono di risolvere efficacemente questi fastidiosi problemi. Emorroidi e ragadi anali non costituiscono problemi di salute gravi, ma sicuramente possono peggiorare la qualità di vita. Curarle ambulatorialmente è possibile, non è pericoloso e, nelle mani di un buon proctologo, è semplice ed economico. Per questo, restiamo a vostra disposizione presso il nostro studio di Chivasso, De Medica, in corso Galileo Ferraris 12 F, telefono 01119903768 ed a Torino, negli studi della Clinica Pinna Pintor, via Amerigo Vespucci 61, telefono 0115802100. Per contattarci, è a vostra disposizione anche la nostra pagina Facebook od il seguente modulo di contatto: [...]
6 Gennaio 2020emorroidi interneDue righe sulle cause delle emorroidi interne. Ovviamente, tutte le cose (ivi compreso l’organismo umano) sono fatte per assolvere una determinata funzione od una serie di funzioni, e per questo motivo hanno dei “limiti” di funzionamento – limiti che sono determinati appunto da come sono costruite e dal lavoro che svolgono. Molte patologie rispettano questa semplice regola. Il retto è una sorta di contenitore nel quale si accumulano le feci per subire le ultimissime trasformazioni prima di essere eliminate; l’ano costituisce la “porta verso l’esterno” in questo meccanismo di eliminazione, e quindi la sua attività è strettamente coordinata a quella del retto. Ma ciò non è sufficiente, perché bisogna tener conto del “terzo attore” che partecipa al gioco, ossia le feci.   Nel retto le feci vengono accumulate, ulteriormente disidratate e quindi espulse verso l’esterno, previa l’apertura degli sfinteri anali (che sono due, uno interno ed uno esterno). Abbiamo già detto che le emorroidi fanno parte di questo meccanismo, perchè da un lato contribuiscono al meccanismo sfinteriale, dall’altro accompagnano le feci verso l’esterno. LE ALTERAZIONI DELLA COMPOSIZIONE E CONSISTENZA DELLE FECI SONO UNA DELLE PRINCIPALI CAUSE DELLE EMORROIDI INTERNE.   Ossia, la stitichezza e la diarrea (entrambe, ovviamente, per periodi di tempo prolungati) sono i principali colpevoli delle alterazioni che conducono alla patologia emorroidaria. Di conseguenza, una DIETA POVERA IN FIBRE, la SCARSA ASSUNZIONE DI LIQUIDI, la VITA SEDENTARIA (cose che tutte concorrono a provocare stitichezza) possono causare la comparsa della patologia emorroidaria. Ed in effetti ne sono la causa principale, di gran lunga più importante della diarrea, visto che quest’ultima è in genere episodica, mentre la stitichezza, molto più spesso, è cronica.   Un capitolo importantissimo è quello di comparsa della patologia emorroidaria per AUMENTO DELLA PRESSIONE ADDOMINALE. Un esempio classico è la GRAVIDANZA. L’aumentata pressione addominale provoca un aumento della pressione a livello rettale, e quindi anche a livello emorroidario, provocando tutte quelle alterazioni (rottura delle fibre dei cuscinetti emorroidari, allungamento e deformazione dei plessi venosi emorroidari, eccetera eccetera) di cui abbiamo già parlato. La gravidanza è tra le cause delle emorroidi interne in quanto provoca un importante aumento della pressione addominale, ed ancor di più lo provoca il PARTO. È frequentissimo vedere donne gravide o puerpere con prolassi emorroidari imponenti. Queste donne DEVONO ESSERE SEGUITE DA UN COLOPROCTOLOGO, e soprattutto IL SEMPLICE USO DI MEDICAZIONI LOCALI (POMATE, VASOPROTETTORI ECC.) È QUASI DEL TUTTO INUTILE SE NON MONITORATO E/O ASSOCIATO AD ALTRI PROVVEDIMENTI che solo il Coloproctologo è in grado di prescrivere. Non è raro che, dopo il parto, i prolassi emorroidari APPARENTEMENTE scompaiano: ma in realtà la macchina si è messa in moto, ed alla fine, nelle donne, la gravidanza è la causa probabilmente più importante della patologia emorroidaria.   Vi è poi, tra le vcause delle emorroidi interne, una PREDISPOSIZIONE FAMILIARE allo sviluppo della patologia: come avviene per le varici delle gambe, chi ha uno od entrambi i genitori che hanno sofferto di emorroidi, ha un rischio più elevato di sviluppare la malattia. Ciò per complessi motivi di alterazioni biochimiche a carico dei tessuti che costituiscono le pareti dei vasi dei cuscinetti emorroidari, un argomento troppo specialistico per essere interessante: basti sapere che esiste… per cui, tornando a quanto detto all’inizio, se la macchina è costruita male, prima o poi smetterà di funzionare come si deve. Contattaci info@cuccomarinomd.com 0110438161 via Amerigo Vespucci 61Casa di Cura Pinna PintorTorino, TO Italia [...]
31 Dicembre 2019emorroidi interneÈ vero! le abbiamo tutti!!! Spesso si confonde la patologia con l’anatomia normale. Le emorroidi sono, appunto, strutture anatomiche normali, anche abbastanza complesse, che possediamo tutti e che svolgono un ruolo fondamentale nella fisiologia ano-rettale, in particolare nella fisiologia della defecazione. Cosa sono le emorroidi? La vulgata popolare, spesso alimentata anche da noi medici, è che esse siano VENE. NON È COSÌ. E allora, cosa sono le emorroidi? In realtà sono complessi funzionali costituiti da arterie, capillari, vene, fibre connettive e muscolari e mucosa. Convenzionalmente, noi diciamo che esistono tre plessi emorroidari principali (che io, seguendo la scuola spagnola, definisco anteriore destro, posteriore destro e laterale sinistro; altri, specie in Italia, le enumerano secondo un criterio “orario”: “a ore una – a ore cinque – a ore nove”; a me sembra un tantino farraginoso…) – anche se in realtà, situati tra i principali, esistono anche dei plessi ACCESSORI, più piccoli ma ugualmente importanti. A cosa servono e come funzionano le emorroidi? Una volta capito cosa sono le emorroidi, vediamo di spiegare a cosa servono. Ciascun plesso emorroidario è costituito da una serie di SHUNTS ARTERO-VENOSI, ovvero da vene ed arterie che si uniscono tra loro e che formano dei veri e propri CUSCINETTI VASCOLARI, le cui dimensioni possono variare a seconda della quantità di sangue che contengono – la quale è, a sua volta, determinata dall’afflusso arterioso e dal deflusso venoso nei “cuscinetti”. Questi cuscinetti sono ricoperti dalla mucosa dell’ultima parte del retto, e sono, diciamo così, “mantenuti in posizione” da un complesso di fibre connettivali e muscolari che ne garantiscono, oltretutto, l’elasticità – e quindi la possibilità di riempirsi e svuotarsi di sangue; insomma, in ultima analisi, il VOLUME. Grazie alla loro PLASTICITÀ, i cuscinetti emorroidari riescono a svolgere perfettamente le loro funzioni: che sono quelle di ACCOMPAGNARE le feci verso la loro eliminazione, impedendo che il passaggio nell’ultimo tratto del canale ano-rettale sia doloroso, e di PERFEZIONARE LA CHIUSURA dell’imbocco del canale anale, partecipando così ai meccanismi sfinteriali dell’ano. Ahimè, quando la magnifica e complessa impalcatura fibrosa delle emorroidi si altera (e ne vedremo un’altra volta i motivi) cominciano i problemi… Le fibre connettive e muscolari che costituiscono il sostegno alle vene e alle arterie nei cuscinetti emorroidari possono andare incontro ad alterazioni, che alla fine ne provocano l’allungamento e/o la rottura. Le strutture venose che costituiscono le emorroidi cominciano allora a “scivolare” verso il basso, il che ne causa una vera e propria “deformazione” (soprattutto a carico delle vene, che hanno, al contrario delle arterie, una scarsissima elasticità): il risultato finale di questo processo “degenerativo” (che comunque in genere necessita di ANNI per svilupparsi) è il PROLASSO EMORROIDARIO. Le conseguenze, sul piano clinico, sono ovvie: si rompe quel prezioso meccanismo di accompagnamento delle feci e chiusura dell’ano che era regolato dalle emorroidi; inoltre le vene allungate e deformate diventano più fragili, si dilatano e non riescono più a svuotarsi. Il SANGUINAMENTO (generalmente non doloroso) è la manifestazione più frequente della patologia emorroidaria; il sangue è “rosso vivo”, proprio per la sua provenienza arteriosa, e può essere notato sulla carta igienica o, meno frequentemente, nel water. L’alterazione del meccanismo sfinteriale può provocare filtrazione di materia fecale, soprattutto liquida, il che provoca IRRITAZIONE e PRURITO ANALE; infine, nei casi più importanti, può aversi SOILING (ovvero incontinenza fecale minore) od anche STIPSI (la cosiddetta “sindrome da ostruita defecazione”… una cosa complicatissima); per non parlare del PROLASSO vero e proprio, ovvero della fuoriuscita dall’ano di un “cilindro mucoso”, costituito dalla mucosa rettale, che a volte non rientra più, che può ulcerarsi e sanguinare, e che per i pazienti (che spesso sono anziani, e quindi alle prese con mille altre patologie) rappresenta un problema enorme. Bene, adesso abbiamo capito cosa sono le emorroidi, a cosa servono e come funzionano. In un prossimo articolo, vedremo perchè esse, da strutture normali che sono, si trasformino in entità patologiche. Stay tuned! info@cuccomarinomd.com 0110438161 Via Amerigo Vespucci 61Torino, TO 10141Italia [...]
7 Ottobre 2019dolore dopo intervento per ernia inguinale / dolore inguinale cronico / ernia e chirurgia laparoscopica / ernia inguinaleSembra incredibile, ma anche nell’era della comunicazione istantanea, dove la conoscenza scientifica puó essere trasmessa e condivisa in tempo reale, molti Chirurghi affermano che il problema del dolore dopo un intervento per ernia inguinale non esiste, e che non ricordano di aver avuto, nè di avere curato, nessun paziente con questo tipo di problema. Tuttavia, la Letteratura ci rivela che nei Centri dove non esiste un’équipe dedicata alla chirurgia della parete addominale il dolore e il bruciore dopo un intervento per ernia inguinale esistono eccome, interessando, in casi estremi, anche il 60% dei pazienti operati. Più realisticamente. Il dolore inguinale cronico dopo un intervento di ernioplastica inguinale può presentarsi in circa il 20% dei pazienti, superando in prevalenza le recidive erniarie, che invece si verificano nel 3,3-10% dei casi1. Ma di cosa stiamo parlando, esattamente? Il dolore dopo intervento per ernia inguinale, o dolore inguinale cronico, è quel dolore che consegue ad un intervento chirurgico per ernia inguinale; è dovuto ad una lesione nervosa e dev’essere presente almeno 3 mesi dopo l’intervento e persistente per almeno 6 mesi. Può essere causato, tra le altre cose, da reazioni infiammatorie del periostio del pube (il periostio é una sottile e robusta membrana che riveste le ossa; il dolore in questo caso puó essere per esempio scatenato dal cosiddetto “punto sul pube” che tanto piace ai chirurghi non specialmente dedicati alla chirurgia erniaria, e che ormai da anni è assolutamente proscritto dai chirurghi di parete), da lesioni nervose occorse durante l’intervento, dall’intrappolamento di rami nervosi della regione inguinale in punti di fissaggio della rete (per questo noi prediligiamo la tecnica di Trabucco, che non necessita di punti sulla rete), da “perforazioni” di rami nervosi dovute all’uso di tacks (le tacks sono delle clips, in genere riassorbibili, che possono essere usate in laparoscopia per fissare le reti; anche se i chirurghi di parete ben sanno che, per esempio, nella plastica dell’ernia inguinale in laparoscopia non è necessario fissare la rete…) o dall’inclusione di rami nervosi nei “meshomi” (“mesh” = rete), lesioni granulomatose provocate dalla reazione infiammatoria dei tessuti del paziente verso la rete impiantata (normalmente in caso di reti pesanti o non bene distese; ecco perchè i chirurghi di parete, ben consci di questo problema, cercano ogni volta che possono di usare reti leggere). Il dolore dopo intervento per ernia inguinale può associarsi a parestesie (ossia ad una sensibilità cutanea “diversa” da quella normale), ipoestesie (ovvero riduzioni della sensibilità cutanea) ed iperestesie (cioè ad un cospicuo aumento della sensibilità cutanea), e irradiarsi verso lo scroto, le grandi labbra e il triangolo di Scarpa (la radice della coscia). I sintomi possono essere scatenati, o aggravati, da determinate posizioni, come l’iperestensione della coscia, o attività, come il camminare; e a volte possono diminuire con la flessione della coscia o da sdraiati. In seguito ad un intervento per ernia inguinale, il dolore dopo mesi dalla chirurgia è quindi definibile come dolore inguinale cronico; e il dolore inguinale cronico può  provocare delle modificazioni nel sistema nervoso centrale che contribuiscono alla sua persistenza ed al suo aggravamento. La conseguenza è la comparsa di due condizioni che sono tipiche del dolore inguinale cronico: l’iperalgesia (risposta esagerata a stimoli dolorosi) e l’alodinia (dolore scatenato da stimoli che normalmente non provocherebbero alcuna risposta dolorosa). Per questo, è importante trattare il dolore postoperatorio dell’ernia inguinale prima che si cronicizzi, dal momento che la sua cronicizzazione implica delle modifiche plastiche nei centri cerebrali del dolore: un trattamento precoce, invece, può evitare che tali modifiche si realizzino. Dolore dopo intervento per ernia inguinale: come si cura? Il trattamento iniziale del dolore dopo intervento per ernia inguinale è medico; solo in un secondo tempo si ricorre alla chirurgia. La prima tappa, fondamentale, del trattamento del dolore e del bruciore dopo intervento per ernia inguinale è quella di disegnare una mappa cutanea del dolore stesso, come nella figura accanto. A paziente sdraiato, si provocano degli stimoli tattili nella regione inguinale interessata dal dolore: a seconda del tipo di sensazione riferita dal paziente (dolore, ipoestesia, normoestesia, iperestesia…) si traccia un cerchietto o una crocetta di diverso colore nei vari punti stimolati. Alla fine si otterrá una mappa come quella qui accanto, che consentirá al chirurgo di sapere qual é il nervo lesionato che provoca il dolore. Il chirurgo prescriverá quindi dei medicamenti topici o da assumere per via orale, secondo uno schema ben preciso e validato: se, al termine del periodo di trattamento, non si riscontreranno soddisfacenti miglioramenti, il Chirurgo proporrá l’intervento chirurgico. L’intervento per il trattammento del dolore inguinale cronico consiste nella tripla neurectomia, ossia nell’asportazione dei rami nervosi che provocano la comparsa del dolore stesso. Questo intervento puó essere effettuato per via tradizionale, rioperando la regione inguinale (col rischio, peró, dati i processi infiammatori e cicatriziali conseguenti all’intervento di riparazione dell’ernia, che i rami nervosi siano molto difficili da identificare), che per via laparoscopica, con una tecnica estremamente raffinata. Il nostro gruppo predilige questa seconda via, anche se a volte puó essere necessario ricorrere ad una tecnica mista, sia aperta che laparoscopica, per portare a termine in maniera soddisfacente l’intervento. In conclusione, quando un Chirurgo tratta una persona con dolore inguinale cronico deve, prima di tutto, tornare ad essere Medico; e non un Medico qualsiasi, ma il miglior Medico possibile per il suo “paziente. Alla fine, solo alla fine, deve vestire di nuovo i panni del Chirurgo; e non di uno qualsiasi, ma del miglior Chirurgo Specialista possibile. Soffri di dolore inguinale cronico conseguente ad un intervento per ernia inguinale? Contattaci! 1. K.-J. Lundström H. Holmberg A. Montgomery P. Nordin. Patient-reported rates of chronic pain and recurrence after groin hernia repair. Br J Surg. 2018;105(1):106-112   Vuoi contattarci? Usa il modulo che segue!   [...]
31 Luglio 2019diastasi addominale intervento in laparoscopia / diastasi dei muscoli retti / diastasi dei muscoli retti dell'addome / laparoceleTutti i Chirurghi che si occupano di parete addominale hanno un obbiettivo primario da raggiungere nei loro interventi: quello di ottenere la cosiddetta riparazione “tension-free”, ossia una riparazione in cui i mezzi utilizzati per riparare il difetto della parete – le suture, le protesi…- non siano sotto tensione. Non esiste un chiaro accordo nella comunità chirurgica internazionale su cosa sia la “tensione”. Tuttavia, sembra che almeno due fattori giochino un ruolo importante nella determinazione della tensione: l’aumento della pressione all’interno dell’addome e le cosiddette “forze distrattive” della parete addominale, cioè quelle che tendono a aumentare il diametro del difetto di parete, sia esso un’ernia, un laparocele od una diastasi dei retti. Per bilanciare l’effetto di queste forze “tensiogene”, il Chirurgo ha a disposizione diverse armi che utilizza in base alla sua esperienza ed alle sue capacità: da quelle più classiche, come le tecniche di separazione dei componenti o l’uso di protesi di grandi dimensioni, ad altre più moderne, come l’uso preoperatorio di tecniche adiuvanti come la tossina botulinica A ed il pneumoperitoneo progressivo preoperatorio. Dalla parte del Chirurgo vi sono poi dei fattori “biologici”, come la capacità dell’organismo di “integrare” (ovvero di far diventare parte di se stesso) le protesi usate: quest’ultima capacità, tuttavia, dipende anche dal materiale di cui è composta la protesi, e dalla posizione in cui essa viene collocata. Oggi sappiamo, ad esempio, che bisognerebbe il più possibile evitare di posizionare una rete all’interno del peritoneo, a contatto con i visceri addominali, per i danni che essa può provocare a questi ultimi; e che comunque, anche posizionando una protesi intraperitoneale, il difetto di parete andrebbe sempre prima suturato. Quest’ultima indicazione – la cosiddetta tecnica IPOM PLUS – purtroppo è seguita oggi da pochissimi chirurghi in Italia, in quanto la chirurgia della parete addominale non è ancora considerata una specialità autonoma e sono rarissimi i Professionisti che hanno una specifica formazione in tal senso. Vi sono poi dei fattori “lato paziente” che influiscono in maniera sensibile sulla tensione della riparazione: il più importante è l’obesità – e difatti nessun Chirurgo di parete opererebbe (a meno che non si tratti di situazioni di emergenza) un paziente obeso senza prima avergli fatto perdere peso, ricorrendo anche, se necessario, alla chirurgia bariatrica. Estremamente importanti ed interessanti dal punto di vista della tecnica chirurgica sono le forze “distrattive”. Quando si forma un difetto della parete addominale, soprattutto se si tratta di un’ernia postchirurgica (conosciuta anche come ernia incisionale o laparocele) o di una diastasi dei retti, i tre muscoli laterali dell’addome (obliquo esterno, obliquo interno e trasverso) perdono una delle loro inserzioni, quella mediale, sulla fascia dei muscoli retti dell’addome; col tempo i muscoli vanno incontro a fibrosi, si accorciano, si ispessiscono e perdono, almeno in parte, le loro capacità elastiche. Quando si arriva all’intervento chirurgico, tali profondi cambiamenti strutturali dei muscoli sono una delle principali cause di tensione della riparazione, soprattutto se il difetto è grande. Ciò spiega perchè se si riparano i difetti della parete addominale, e soprattutto un’ernia incisionale o laparocele, od anche una grande diastasi dei retti, con una semplice sutura e senza utilizzare le protesi, le recidive, a 10 anni dalla chirurgia, arrivano fino al 50% dei casi. Il laparocele è sempre conseguente ad una laparotomia, ossia ad un intervento chirurgico che preveda l’incisione della parete addominale (ad esempio, dopo un intervento di asportazione della colecisti, dell’appendice, di un tumore intestinale per via aperta, dell’asportazione dell’utero eccetera) ed è frequente nei pazienti sottoposti ad intervento per tumore. Noi sappiamo che se, al momento della chiusura della laparotomia, utilizziamo una rete “profilattica” (ossia una rete impiantata con lo scopo di ridurre la probabilità che si formi un laparocele), l’incidenza del laparocele stesso, a 10 anni, precipita al 5-10%. La rete “profilattica è normalmente molto più piccola rispetto a quelle che si usano nella riparazione dei laparoceli: questo perchè al momento della chiusura di una laparotomia i muscoli sono molto più elastici di quelli di di un paziente con laparocele, e possono essere facilmente avvicinati tra loro. Da questa osservazione, semplice ma importante, è nata un’idea altrettanto semplice: se si riuscisse a restituire ai muscoli dei pazienti con un grande difetto della parete addominale – un laparocele, ad esempio, come si è detto; ma anche una grande diastasi dei retti con diametro superiore ad 8 cm – la lunghezza e l’elasticità originarie, la tensione delle suture al momento della riparazione del laparocele si ridurrebbe moltissimo, e di conseguenza si ridurrebbe il rischio di recidiva. Questa idea è stata applicata per la prima volta alla chirurgia dei laparoceli da un geniale chirurgo messicano, il Dr. Tomás Ibarra Hurtado, nel 2007. Il Dr. Ibarra Hurtado ha pensato che la tossina botulinica A, farmaco molto usato tanto in neurologia (ad esempio per il trattamento degli spasmi muscolari del viso), che in chirurgia plastica (per il trattamento delle rughe del volto), che in proctologia (per il trattamento delle ragadi anali), iniettata nei muscoli della parete addominale prima di un intervento per laparocele, poteva provocare un rilassamento di quei muscoli: a questo punto, la pressione esercitata su tali muscoli dai visceri contenuti all’interno dell’addome avrebbe provocato un loro allungamento. Questa ipotesi è stata confermata mediante studi TAC effettuati a 2-4 settimane di somministrazione della tossina: nei pazienti sottoposti a tale trattamento, tutti portatori di grandi laparoceli, i muscoli laterali dell’addome risultavano effettivamente allungati ed assottigliati in maniera significativa. Ciò permette di avvicinare molto più facilmente tra loro i muscoli  e quindi di riparare il difetto senza tensione. La tecnica del Dr. Ibarra Hurtado è oggi ampiamente diffusa in tutto il mondo, ed utilizzata dai più importanti chirurghi specializzati nella riparazione della parete addominale. In Italia, tuttavia, il nostro gruppo – io ho appreso la tecnica direttamente dal dr. Ibarra, nell’ambito di uno splendido seminario da lui tenuto nel 2018 a Madrid durante il congresso della Sociedad Hispano-Americana de Hernia – è l’unico ad utilizzare la tossina botulinica A nelle ricostruzioni dei grandi difetti di parete. L’effetto della tossina botulinica A persiste per circa 3 mesi; in questo arco di tempo, i processi riparativi dei tessuti e l’integrazione della protesi progrediscono a tal punto che, cessato l’effetto della tossina, la solidità della riparazione non è più a rischio. L’uso della tossina botulinica A nella chirurgia dei grandi difetti di parete ha confermato che il principale fattore di rischio per le recidive dei laparoceli e degli altri grandi difetti della parete addominale (come ad esempio le grandi diastasi dei retti, con diametro superiore a 8 cm) è proprio la tensione delle suture. Il suo utilizzo, insieme con altre strategie preoperatorie di preparazione ed ottimizzazione dell’intervento (ad esempio la perdita di peso, la cessazione del fumo, il controllo del diabete eccetera) consente di ridurre in maniera significativa le recidive ed il dolore postoperatorio e di utilizzare reti di dimensioni più ridotte. Nel nostro Paese, il Sistema Sanitario Nazionale non riconosce l’utilizzo della tossina botulinica A per la chirurgia della parete addominale; pertanto, come già detto, il suo uso è praticamente sconosciuto.     Contattaci [...]
4 Febbraio 2019Dolore anale / Ragade anale / tossina botulinicaIl dolore anale e’ una delle cause piu’ frequenti che spingono i pazienti a sottoporsi a visita proctologica; e la ragade anale e’ la causa piu’ frequente di dolore anale. La ragade anale è una piccola lacerazione della pelle che riveste il canale anale. Si tratta di una condizione abbastanza comune, però spesso confusa con altre patologie che possono causare dolore anale e sanguinamento, prime fra tutte le emorroidi (anche se queste ultime, almeno negli stadi iniziali, difficilmente provocano dolore). I sintomi tipici della ragade anale comprendono il dolore anale durante e/o dopo la defecazione ed il sanguinamento. Tipicamente, il dolore è molto intenso, resistente alle comuni terapie analgesiche, inizia con la defecazione e perdura per ore. Non è raro che i pazienti tentino di evitare di andare di corpo a causa della gravità del dolore, in questa maniera alimentando un circolo vizioso che causa un peggioramento della sintomatologia (dolore intenso -> il paziente si trattiene dall’andare di corpo -> la stitichezza si aggrava, le feci si disidratano e si formano dei fecalomi -> alla successiva defecazione il dolore aumenta di intensita’). Nella maggioranza dei casi la ragade è caratterizzata da un aumento della pressione dello sfintere anale interno. Anche in questo caso si realizza un circolo vizioso: il dolore anale provoca una ulteriore contrazione dello sfintere, che a sua volta causa una diminuzione dell’afflusso di sangue nell’area della ragade, il che impedisce a questa di cicatrizzare. La ragade anale ha normalmente un’origine traumatica, essendo provocata da qualsiasi cosa possa lacerare od irritare la cute che riveste il canale anale. La causa più tipica è la stitichezza. Possono essere acute, croniche e recidivanti; queste ultime a volte sono associate con un piccolo nodulo esterno chiamato polipo sentinella. La diagnosi viene posta sulla base della storia clinica e dell’ispezione; normalmente la ragade si localizza sulla linea media posteriore del canale anale, meno frequentemente sull’anteriore e raramente altrove. Ausilio diagnostico strumentale fondamentale è la manometria anale, che consente di distinguere i casi con ipertono sfinteriale da quelli, molto meno frequenti, in cui la pressione dello sfintere anale è normale.  Il trattamento della ragade anale Nella maggioranza dei casi, semplicemente trattando la stipsi si può ottenere la cicatrizzazione della ragade. La terapia delle ragadi acute in quasi il 90% dei casi è data da provvedimenti igienici generali e da medicazioni locali: una dieta ricca in frutta e verdura, l’assunzione di supplementi farmacologici ad alto contenuto in fibre, di speciali lubrificanti delle feci come l’olio di vaselina e di liquidi, insieme con un’adeguata attività física, aiutano a curare la stitichezza, promuovono la motilità intestinale e favoriscono la cicatrizzazione della ragade. Bagni in acqua tiepida, della durata di 10-20 minuti e ripetuti varie volte al giorno dopo le defecazioni e prima di coricarsi la sera, favoriscono il rilassamento della muscolatura anale e contribuiscono alla cicatrizzazione della ferita. Un’adeguata terapia locale, a base di nitroglicerina ed anestetici locali, provoca la detensione dello sfintere anale e lenisce il dolore anale; ciò migliora la vascolarizzazione della ragade e ne promuove la cicatrizzazione. Buoni risultati danno anche i dilatatori anali, tuttavia non sempre tollerati dai pazienti. La tossina botulinica nel trattamento della ragade anale Negli ultimi anni, l’uso della tossina botulinica iniettato a livello dell’area sfinteriale ha condotto ad ottimi risultati. La tossina botulinica è una neurotossina di natura proteica prodotta da un batterio, il Clostridium botulinum. Esistono sette tipi di tossina botulinica, contrassegnati con lettere dalla A alla G. La tossina botulinica di tipo A è da decenni usata in cinica per il trattamento degli spasmi e delle distonie, tra cui la distonia cervicale o torcicollo spastico, il blefarospasmo, l’iperidrosi ascellare primitiva severa, lo strabismo. In medicina estetica, la tossina botulinica è ampiamente usata per il trattamento delle rughe del volto e del collo. L’uso della tossina botulinica nel trattamento della ragade anale è stato riportato per la prima volta nel 1993 da W. Jost e coll. Da allora, gli studi sull’efficacia, tanto dal punto di vista del costo globale, che del risultato, che delle complicanze post-trattamento rispetto alla terapia medica locale con sostanze come la nitroglicerina di cui ho parlato prima ed alla chirurgia si sono moltiplicati, ed hanno condotto alcuni Autori ad affermare che l’introduzione della tossina botulinica nel trattamento della ragade anale è paragonabile all’introduzione della laparoscopia in chirurgia. I dati principali possono essere così riassunti: l’efficacia del trattamento è dose-dipendente e sede-dipendente (ad un lato, od ad entrambi i lati, della ragade, od in linea media anteriore, tenendo conto che la maggioranza delle ragadi si manifesta in linea media posteriore), anche se, a tutt’oggi, non esiste un consenso unanime sulla sede e sulla dose dell’iniezione; la sfinterotomia resta il gold standard per il trattamento della ragade a lungo termine (75,4% di cicatrizzazione della ragade con la tossina botulinica a 12 mesi contro il 94% della sfinterotomia); tuttavia, la sfinterotomia è gravata da una percentuale di complicanze gravi significativamente molto superiore rispetto al trattamento con tossina botulinica; in un recente studio, l’utilizzo della tossina botulinica nel trattamento della ragade anale ha mostrato un’efficacia superiore in termini di sicurezza rispetto alla sfinterotomia anale interna; il trattamento con tossina botulinica è ben tollerato, si esegue ambulatorialmente, è molto efficace ed ha un’incidenza di complicanze molto contenuta; è probabilmente più indicato nei pazienti anziani, con maggior rischio di sviluppare una incontinenza anale se sottoposti a sfinterotomia, mentre l’intervento chirurgico resta l’opzione migliore nei giovani adulti con buon tono sfinteriale. Nonostante ciò, e nonostante la mole di dati che nel tempo hanno dimostrato l’efficacia e la sicurezza della tossina botulinica nel trattamento della ragade anale, tale indicazione è a tutt’oggi off-label, ed il trattamento non è disponibile negli ospedali del Servizio Sanitario Nazionale.Il trattamento chirurgico della ragade anale, molto efficace e gravato da una bassa percentuale di recidive, consiste nella sfinterotomia laterale interna, ovvero nell’incisione di una piccola parte del muscolo sfintere interno dell’ano. È un’intervento generalmente molto gradito dal paziente, che vede scomparire il suo dolore anale dall’oggi al domani. La maggioranza dei pazienti arriva a sostenere che gli stessi, normali dolori postoperatori sono assolutamente trascurabili rispetto alla sofferenza inflitta fino a quel momento dalla ragade. Alla chirurgia possono conseguire, in una minima percentuale di casi, una modesta incontinenza ai gas e, molto più raramente, alle feci, che normalmente scompaiono via via che la ferita chirurgica guarisce. E’ abbastanza eccezionale che, se l’intervento è eseguito correttamente, una eventuale incontinenza alle feci non regredisca nel postoperatorio e si cronicizzi. La ragade anale recidiva Purtroppo, le ragadi recidivano frequentemente, ed in genere è sempre la stitichezza la causa principale. Per questo, una volta che la ragade è cicatrizzata ed il dolore è scomparso, lo sforzo dev’essere teso a mantenere soffici e ben lubrificate le feci, assumendo con l’alimentazione un’adeguata quantità di frutta, verdura e liquidi e, se necessario, continuando ad utilizzare supplementi alimentari di fibra e l’olio di vaselina. E se la terapia farmacologica non funziona? In questi casi, una rivalutazione coloproctologica è obbligatoria. Le cause di dolore anale sono numerose, per cui è fondamentale il processo diagnostico differenziale. Tra di esse, oltre la ragade anale, vale la pena ricordare: fistola anorettale coccigodinia (dolore del coccige senza cause apparenti) emorroidi esterne trombizzate sindrome dell’elevatore dell’ano ascesso perianale ematoma perianale sindrome dell’ulcera rettale solitaria colite ulcerosa neoplasie anali sesso anale Una volta assicurata l’assenza di tali condizioni e confermata la presenza della ragade ed, alla manometria, di un aumento della pressione dello sfintere anale, i pazienti con ragadi che non vanno incontro a guarigione possono essere presi in considerazione per l’indicazione al trattamento chirurgico. [...]
14 Gennaio 2019ernia inguinale / ernia inguinale in laparoscopia / ernia inguinale recidivaLa chirurgia laparoscopica dell’ernia inguinale  Quando, dopo aver fatto diagnosi, propongo a un paziente di operare la sua ernia inguinale laparoscopia, è naturale che mi bombardi di domande. In effetti, le ernie inguinali possono essere operate in anestesia locale, con tecniche relativamente semplici, ampiamente standardizzate e molto efficaci. Ci sono tuttavia molte considerazioni a vantaggio della riparazione dell’ernia inguinale in laparoscopia, che tracciano la strada nella scelta della tecnica. La prima viene da molto lontano; dal 1647 addirittura, anno in cui il fisico e matematico francese Blaise Pascal scoprì la sua famosa legge. Nel suo esperimento, Pascal introdusse un tubo lungo 10 metri in una botte piena d’acqua, riempiendo quindi d’acqua anche il tubo: il risultato fu che la pressione dentro la botte aumentò così tanto da romperla. Applicata alla chirurgia dell’ernia, la legge di Pascal ci dice che quando la rete che usiamo per la riparazione di un’ernia viene appoggiata sulla superficie interna dell’area del difetto erniario, è la stessa pressione presente all’interno dell’addome che la fissa alla parete addominale; mentre se la appoggiamo sulla superficie esterna, la pressione tende a farla staccare. Quindi operare un’ernia inguinale in laparoscopia significa realizzare un intervento in cui la riparazione è più stabile di quella fatta “dal di fuori”. E questo è un motivo molto, molto valido per proporre l’intervento di riparazione dell’ ernia inguinale in laparoscopia. Altro motivo importante è che operando un’ernia inguinale in laparoscopia riusciamo a diagnosticare l’eventuale presenza di altri difetti di parete, spesso presenti in questi pazienti e non ricercati o non visti da chi visita – come, per esempio, un’ernia ombelicale o un’ernia inguinale controlaterale, cioè dall’altro lato, un’ernia crurale – e ripararli nel corso dello stesso intervento. Terzo motivo, altrettanto centrale: l’intervento di ernia inguinale in laparoscopia causa molto meno dolore postoperatorio rispetto all’intervento eseguito per via tradizionale. Oltretutto, molti (la maggior parte) dei chirurghi che operano per via aperta hanno l’abitudine di utilizzare dei “plugs”, ossia delle specie di “tappi” di materiale plastico che vengono inseriti nell’anello inguinale interno allo scopo di ridurne le dimensioni. Pessima abitudine, perché questi plug hanno la sgradevole tendenza a migrare, finendo spesso dentro la cavità addominale e provocando aderenze con le anse intestinali che, nei casi più gravi, possono finire lesionate da queste masserelle di plastica, fino alla perforazione intestinale. Nella fotografia qui sopra, ecco cosa abbiamo trovato in uno dei nostri ultimi interventi: un plug che era entrato in cavità addominale, provocando gravi aderenze con grasso peritoneale ed anse intestinali. E non era la prima volta. Ricordate: se state per essere operati per un’ernia inguinale, chiedete al Chirurgo se intende utilizzare un plug; se vi dice di sì, pensateci! Quindi, riassumendo: ERNIA INGUINALE LAPAROSCOPICA:Migliore riparazione del difetto erniario, con reti più grandi e con tenuta ottimalePossibilità di diagnosticare e riparare nel corso dell’intervento altre ernie sfuggite alla diagnosiMeno dolore postoperatorio Ecco i motivi – e non sono pochi! – per proporre l’intervento di riparazione laparoscopica dell’ernia inguinale. A questo aggiungete che, ormai da anni, la comunità scientifica dei Chirurghi che si occupano di parete addominale, ha stabilito che la chirurgia dell’ ernia inguinale in laparoscopia rappresenta il “gold standard” per il trattamento di questa frequente, fastidiosa ed a volte gravissima patologia. Tuttavia, seguendo probabilmente delle abitudini radicate che fanno dell’intervento di ernioplastica inguinale per via aperta una chirurgia che può eseguire qualsiasi chirurgo, anche chi non sia particolarmente specializzato nella chirurgia della parete addominale, ed anche perché l’intervento per ernia inguinale in laparoscopia non è affatto semplice, ma prevede una lunga e faticosa curva di apprendimento, oggi  la stragrande maggioranza dei chirurghi non si cimenta con la chirurgia laparoscopica dell’ ernia inguinale. Ovviamente, con grave pregiudizio del paziente. La chirurgia laparoscopica dell’ernia inguinale nel mio Centro Da anni sto lavorando per far diventare il mio Centro, la Clinica Santa Caterina da Siena di Torino, un Centro di eccellenza per la cura delle patologie della parete addominale, insistendo particolarmente sulla chirurgia laparoscopica mininvasiva. Ho introdotto, primo in Europa, la chirurgia della diastasi dei muscoli retti dell’addome in endoscopia (di cui detengo oggi la più grande casistica al mondo) e, per primo al mondo, la chirurgia dei grandi laparoceli per via endoscopica, con una tecnica originale derivata dalla tecnica di Carbonell-Bonafé, anche con preparazione preoperatoria con tossina botulinica e pneumoperitoneo progressivo per la ricostruzione dello spazio nella cavità addominale (tecniche ben conosciute e molto usate all’estero, ma praticamente ignote in Italia; anche in questo, scusatemi la poca modestia, sono arrivato per primo…). Continuando nel percorso di offrire al paziente le migliori scelte terapeutiche possibili, ed in linea con le raccomandazioni internazionali, ho deciso di proporre la riparazione dell’ ernia inguinale per via laparoscopia a tutti i miei pazienti. Operativamente, per il paziente ciò comporta un’anestesia generale invece della locale, ed una notte di ricovero. Come avviene l’intervento? Potete dare un’occhiata al video che segue per capire quali siano i passi chirurgici fondamentali per la riparazione dell’ernia inguinale in laparoscopia. Come fare per essere arruolati per questo intervento? Basta fissare un appuntamento od un videoconsulto. Altrimenti, potete contattarmi con il modulo che segue: Quello che i nostri pazienti pensano di noi è molto più importante di quanto noi diciamo.   [...]
10 Giugno 2018tempi d'attesa nel SSNI tempi d’attesa nel SSN, negli ultimi anni, purtroppo, si sono dilatati enormemente. I continui tagli alla spesa, l’interesse focalizzato solo su alcune patologie – senza dubbio importanti, ma non le uniche e forse nealche le piu’ frequenti – il mancato rinnovamento, per motivi economici, delle strumentazioni e dei presidi di sala operatoria, e le scarse possibilità di aggiornamento da parte dei medici, spesso schiacciati da turni pesantissimi a causa del blocco del turnover – ancora una volta per motivi economici – del personale sanitario negli ospedali pubblici, fanno si’ che molti pazienti debbano aspettare molti mesi se non anni per essere sottoposti ad intervento chirurgico – ad esempio per patologie senza dubbio benigne, ma che spesso interferiscono gravemente con la vita quotidiana di chi ne soffre. Parlo soprattutto delle patologie proctologiche, come emorroidi, ragadi anali, fistole anali, e delle patologie della parete addominale – ernie inguinali, ombelicali, epigastriche, diastasi dei muscoli retti dell’addome. Condizioni che spesso affliggono pazienti giovani, in piena attività lavorativa, interferendo col loro benessere, con i loro impegni quotidiani, con la loro serenità. Oggi molte persone, per ovviare all’intollerabile aumento dei tempi d’attesa nel SSN del nostro Paese, ricorrono alla sanità integrativa, stipulando un’assicurazione che consente loro di affrontare senza preoccupazioni e nei giusti tempi i propri problemi di salute. Per chi non dovesse ancora avere accesso a queste forme di assicurazione, che in realtà sono il futuro per la tutela della salute nel nostro Paese, il nostro gruppo ha concordato, con primarie Cliniche di Torino, dei pacchetti di prestazioni chirurgiche, che permettono di affrontare l’intervento per emorroidi, ragade anale, fistola perianale, ernia inguinale ed ombelicale ad un costo contenuto e rateizzando, se lo si desidera, la spesa. Il tutto usando le tecniche piu’ moderne e minimamente invasive: ad esempio, per il trattamento delle emorroidi fino al III grado, la tecnica HPS (HemorPex System), che consente di contenere moltissimo il dolore postoperatorio e di dimettere il paziente lo stesso giorno dell’intervento, con un rapido ritorno alla sua vita ed alle sue normali attività Per avere ulteriori informazioni o chiedere un preventivo, scrivici una mail all’indirizzo info@cuccomarinomd.com o contattaci attraverso i nostri social od il modulo di contatto che troverai qui sotto.     [...]
14 Marzo 2018Convenzioni con assicurazioni sanitarieSi arricchisce il portafoglio delle convenzioni con assicurazioni sanitarie del nostro Team. Grazie ai recenti accordi con la prestigiosa Casa di Cura Fornaca di Sessant di Torino, che si affiancano a quelli già da tempo attivi con la Casa di Cura Pinna Pintor (gruppo Policlinico di Monza) siamo adesso in grado di offrire ai nostri pazienti un amplissimo ventaglio di convenzioni con assicurazioni sanitarie, a cui si affianca la possibilita’, presso la Casa di Cura Fornaca di Sessant, di rateizzare i costi degli interventi chirurgici secondo formule comode per il paziente. Ecco l’elenco delle convenzioni con assicurazioni sanitarie (sono indicate con * quelle esclusive della Casa di Cura Pinna Pintor): AGA* Allianz Worldwide Partners AON Hewitt Assirete Assist Card Banca d’Alba Blue Assistance C.A.M.P.A. Casagit Servizi Casagit Caspie Celta Assistance Cigna Europ Assistance FAB FAIT FASCHIM FASDAC FASI / FASI Open Ferrero Filo Diretto* Fondo Salute Generali Gruppo Bancario Credito Valtellinese ITC Insieme Salute Inter Partner Assistance (IPA) MAPFRE Med 24 / Med 24 Assistocard Medic4all* My Assistance My Rete Nobis Compagnia Assicurazioni Previmedical Pro.Ge.Sal for All Sara Assicurazioni* Segreteria Provinciale dell’ Organizzazione Sindacale UGL – PS Torino Unisalute WIT Divisione Salute   [...]
23 Luglio 2017ernia addominale / ernia inguinale / ernia inguinale in laparoscopia / ernia inguinale recidiva / ErnieErnia inguinale recidiva: cos’è? L’ernia inguinale appartiene alla grande famiglia delle ernie della parete addominale e rappresenta una delle malattie di interesse chirurgico più frequenti in tutto il mondo: si calcola che le ernie in generale colpiscano dal 5 al 7% della popolazione, e che di esse circa il 75% sia rappresentato dalle ernie inguinali. In altri termini, in Italia circa 2.736.000 persone sono affette da ernia inguinale. La maggioranza di questi pazienti finiscono col sottoporsi ad intervento chirurgico che, in prima battuta, è un intervento relativamente poco complesso, che si esegue in anestesia locale e necessita di poche ore di ricovero. Tuttavia, in una non piccola percentuale di casi, la riparazione, per i motivi più vari (che vanno dagli errori di tecnica alla mancata osservanza, da parte del paziente, delle regole imposte dal chirurgo nel postoperatorio), fallisce; l’ernia si riforma: si parla, in questo caso, di ernia inguinale recidiva. La recidiva: un problema frequente nelle ernie inguinali Le moderne tecniche chirurgiche e l’uso delle protesi hanno ridotto in maniera sostanziale la percentuale di casi di recidiva dopo un intervento per ernia inguinale; tuttavia, un recente studio, condotto su oltre 46.000 pazienti in Danimarca, ha dimostrato che l’incidenza della recidiva dell’ernia inguinale continua a interessare circa il 4% dei pazienti; meno delle percentuali a due cifre che si osservavano prima dell’avvento delle reti: ma, tenendo conto dei numeri prima riportati, in linea teorica solo in Italia l’ernia inguinale recidiva interessa oltre 100.000 pazienti – una non piccola citta! Il problema che allora si pone al Chirurgo è: qual è il trattamento corretto dell’ernia inguinale recidiva? Qual è il trattamento corretto dell’ernia inguinale recidiva? La maggior parte dei Chirurghi tratta l’ernia inguinale recidiva esattamente come aveva trattato l’ernia inguinale primitiva: ovvero, la opera per via anteriore, rifacendo un’incisione chirurgica sulla precedente, e cercando di mettere una “toppa” come si può – molto spesso “inventando” sul momento una qualche variante delle tecniche chirurgiche più usate (il che, all’atto, sembra anche una buona soluzione). Ciò, purtroppo, è concettualmente sbagliato, oltre ad andare contro le indicazioni delle principali linee guida oggi disponibili. Operare un’ernia recidiva con l’incisione tradizionale quando l’ernia primitiva sia già stata operata per via anteriore significa danneggiare di nuovo un tessuto su cui il chirurgo era già passato nel corso del precedente intervento, in un’area in cui l’anatomia è stata comunque profondamente alterata dalla chirurgia subita dal paziente, e dove vi sono intensissimi fenomeni fibrotici dovuti alla presenza della rete: aumenta, e di molto, il rischio di lesioni vascolari e nervose e di dolore postoperatorio; la parete della regione inguinale si indebolisce ulteriormente, ed il rischio di una nuova recidiva aumenta. Il paziente rischia di trovarsi impelagato in un’odissea infinita e dolorosa. Ernia recidiva: meglio la laparoscopia Le linee guida, in questo caso stilate dalla European Hernia Society, parlano chiaro:  “If previously anterior: consider open preperitoneal mesh or endoscopic approach (if espertise is present)” – ovvero: se il paziente è stato precedentemente operato per via anteriore, sono indicate la riparazione aperta con rete in posizione preperitoneale (per esempio le tecniche di Stoppa o di Wantz) o la tecnica endoscopica, sempre che expertise is present, ovvero che ci sia un Chirurgo esperto in questa procedura. In effetti in Italia – per mille motivi, che non è il caso di analizzare in questa sede – sono pochi i Chirurghi in grado di cimentarsi con la riparazione dell’ernia inguinale in laparoscopia, specie se si tratta di un’ernia inguinale recidiva (e forse ancora meno quelli in grado di eseguire un intervento con tecnica di Stoppa o di Wantz). Si tratta di casi difficili, con anatomia comunque alterata (anche se, “passando da dentro”, ovvero dalla superficie interna della regione inguinale, ci si trova a lavorare in un territorio apparentemente “vergine”), che possono essere affrontati solo da chirurghi esperti. Ma i vantaggi sono chiari: si ha la possibilità di riparare il difetto erniario con una rete decisamente più grande di quella che si usa nella chirurgia tradizionale dell’ernia, posizionata in un area “sana” rispetto a quella dove il chirurgo aveva precedente lavorato; e non raramente, si può scoprire che in realtà non si ha a che fare con un’ernia inguinale recidiva, ma con una nuova ernia, magari passata inosservata durante il precedente intervento, o magari formatasi in seguito; e che, guarda un po’, c’è un’ernia anche dall’altra parte, nell’altra regione inguinale, di cui né il paziente, né il chirurgo si erano accorti, e che può essere riparata nel corso dello stesso intervento, prima che cominci a dare fastidio. Senza contare che il dolore postoperatorio è sensibilmente inferiore rispetto all’intervento tradizionale, e che il paziente può ritornare alle proprie attività molto più rapidamente. Il video della tecnica chirurgica Ed ecco, per finire, il video di un mio recente intervento per ernia inguinale recidiva, eseguito in laparoscopia (tecnica T.A.P.P., Trans Abdominal Pre Peritoneal). Si tratta di un paziente utrasettantenne alla sua quarta recidiva erniaria (!!! Ovvero, altri tre chirurghi lo avevano già operato passando per la via anteriore, evidentemente senza grandi risultati). Intervento non semplice, come previsto, ma concluso con successo e con soddisfazione del paziente. La rete, come prescritto dalle linee guida, viene collocata nello spazio preperitoneale, ma senza le grandi incisioni necessarie per le tecniche di Stoppa o di Wantz (in effetti, al paziente resteranno tre piccole cicatrici, due da 10 mm ed una da 5 mm…). Il paziente è stato dimesso il giorno dopo l’intervento, e non ha avuto nessun disturbo o complicazione nel postoperatorio. Questi risultati si ottengono nella grande maggioranza dei casi dei pazienti operati in laparoscopia. Ma – lo ripeto – l’ernioplastica inguinale laparoscopica, soprattutto in caso di ernia inguinale recidiva, non è per tutti, e deve essere eseguita da un chirurgo esperto. Buona visione! [...]
9 Giugno 2017ernia inguinale metodo TrabuccoLa tecnica di Trabucco per la riparazione dell’ ernia inguinale è arrivata anche in Argentina. La settimana scorsa sono stato impegnato nel dimostrare la semplicità e l’efficacia di questa tecnica operando in numerosi ospedali di Rosario e di Buenos Aires. L’attività di diffusione della tecnica di Trabucco è stata accolta con entusiasmo dai Colleghi Argentini, soprattutto dai Medici in formazione specialistica che hanno capito che questa metodica per la riparazione dell’ ernia inguinale è facile, efficace e riproducibile. Tutti gli interventi che ho realizzato sono stati trasmessi in diretta a gruppi di Chirurghi specialisti nella chirurgia della parete addominale in tutto il mondo; ed un intervento è andato in diretta streaming su YouTube: potrete, se vorrete, trovarlo alla fine dell’articolo. Quel che davvero importa è, una volta di più, la diffusione della conoscenza e lo scambio reciproco di idee e osservazioni. È chiaro che la tecnica di Trabucco non è l’unica opzione possibile per la chirurgia dell’ ernia inguinale: oggi è sempre più evidente e riconosciuto che, per esempio, in molte situazioni (come nell’ ernia inguinale bilaterale e nell’ ernia inguinale recidiva) il “gold standard” tecnico è rappresentato dalla chirurgia laparoscopica – opzione che io offro SEMPRE ai miei pazienti, ed è un vero peccato che in Italia siano davvero pochi i Chirurghi che lo fanno; ma la tecnica di Trabucco rimane una freccia importante nella faretra del Chirurgo, consentendogli di proporre al paziente un intervento che non necessita di anestesia generale, rapido, poco doloroso e poco invasivo (l’incisione che utilizziamo normalmente non supera i 4 – 5 cm). L’intervento per ernia inguinale è tra i più frequentemente eseguiti nel mondo, eppure continua ad essere gravato da una quantità di complicanze – dolore postoperatorio, ematomi, sieromi, recidive precoci e tardive – sinceramente poco giustificabili e spiacevoli sia per il paziente che per l’operatore. La tecnica di Trabucco consente di offrire al paziente un intervento standardizzato, orientato alla massima riduzione del dolore e delle altre complicanze postoperatorie e con recidive inferiori al 2%; rappresenta una valida alternativa alla chirurgia laparoscopica nell’ ernia inguinale monolaterale e permette al Chirurgo di usare reti ad alto contenuto tecnologico che garantiscono il massimo confort al paziente, come la Herniamesh Hybridmesh®, rete quadriassiale parzialmente assorbibile il cui peso si riduce del 75% in circa due anni, riducendo al minimo il disconfort dovuto alla sensazione di “corpo estraneo”. Purtroppo questa rete non è disponibile nella maggioranza degli Ospedali italiani; tuttavia, grazie ad un accordo esclusivo con la Casa produttrice, io sono in grado di offrirla ai miei pazienti. Ed ecco il video dell’intervento di riparazione di ernia inguinale con tecnica di Trabucco realizzato a Buenos Aires e trasmesso in diretta su YouTube! In questo intervento, uso proprio una Hybridmesh, e nel video ne illustro le caratteristiche principali. Buona visione! [...]
17 Marzo 2017cancro dello stomacco / gastrite / Helicobacter pylori / screening / tumore dello stomaco / ulcera gastricaL’Helicobacter pylori è un batterio appartenente alla famiglia dei bacilli. La sua scoperta non è recente; fu proprio a Torino che un patologo dell’Università, Giulio Bizzozero, isolò nel 1892 i caratteristici batteri spiraliformi nello stomaco dei cani. La scoperta passò all’epoca quasi inosservata; si dovette attendere quasi un secolo prima che si tornasse a parlare con un certo interesse dell’Helicobacter pylori, grazie a due scienziati australiani, Robin Warren e Barry Marshall, che nel 1983 isolarono nuovamente il batterio, vincendo per la loro “riscoperta” il premio Nobel per la medicina nel 2005. Helicobacter pylori: perché la diagnosi è importante?  Sin dal 1989, l’Helicobacter pylori è riconosciuto essere la causa principale di una infiammazione dello stomaco che può portare alla comparsa di ulcere gastriche e duodenali e di una forma di gastrite cronica che, oggi, è considerata una lesione precancerosa, in quanto in una piccola ma concreta percentuale di casi può dare origine ad un tumore dello stomaco. L’organismo umano entra in contatto con l’Helicobacter in genere verso i 5 o 6 anni d’età; il nostro sistema immunitario non è in grado di reagire contro di esso, per cui il batterio colonizza la mucosa gastrica, dove in genere rimane per lunghissimo tempo, spesso per tutta la vita. Non è ancora noto come il batterio si trasmetta da uomo a uomo; sembra molto probabile che la trasmissione avvenga all’interno dei gruppi familiari, soprattutto tra bambini e dai genitori ai figli. Al momento non esiste un vaccino contro di esso. Quali sono le conseguenze dell’infezione da Helicobacter pylori? L’infiammazione prodotta dal batterio può essere localizzata in alcune aree dello stomaco (soprattutto nell’antro nel corpo dello stomaco) od essere diffusa. Gli individui con infiammazione localizzata prevalentemente nell’antro gastrico sono più propensi a sviluppare una ulcera gastrica, mentre quelli con una infiammazione localizzata prevalentemente nel corpo gastrico o diffusa a tutto lo stomaco svilupperanno più facilmente una gastrite cronica atrofica, lesione precancerosa che nella sua progressione può provocare la comparsa di cancro dello stomaco. In effetti, l’Helicobacter pylori è stato il primo batterio ufficialmente riconosciuto come causa di tumore, in poco meno dell’1% della popolazione da esso infettata. L’Helicobacter, inoltre, può essere causa di anemia da carenza di ferro. Secondo il Center for Disease Control and Prevention degli USA, l’H. pylori infetta circa i 2/3 della popolazione mondiale. L’infezione da Helicobacter può essere del tutto asintomatica, specie nei bambini. Negli adulti può provocare la comparsa di ulcere gastriche e duodenali, e di tumori dello stomaco, sia adenocarcinomi che linfomi non-Hodgkin. I segni di una possibile infezione da Helicobacter pylori sono: – comparsa di dolore sordo o bruciore tra lo sterno e l’ombelico, che può durare da pochi minuti ad alcune ore e può essere alleviavo dall’uso di antiacidi (che però NON CURANO l’infezione). – meteorismo, gonfiori addominali, nausea e/o vomito postprandiale – anemia cronica da carenza di ferro Helicobacter pylori: la diagnosi e la terapia Vi sono molte maniere per diagnosticare l’infezione da Helicobacter, ma la più rapida ed assolutamente non invasiva è il test del respiro o breath test. Si tratta di un esame le cui specificità e sensibilità sono altissime (prossime entrambe al 100%), per cui è in grado di diagnosticare praticamente tutti i casi di infezione da Helicobacter. Una volta diagnosticata l’infezione batterica, la terapia è semplice e consiste nell’assunzione di particolari agenti antibatterici. In genere la terapia prevede alcuni passi ben precisi: 1) l’assunzione iniziale di un’associazione di antibatterici, che si è dimostrata efficace nell’eradicazione dell’Helicobacter in un’elevata percentuale di casi; 2) l’esecuzione, dopo un po’ di tempo, di un nuovo breath test, per verificare che l’infezione sia stata effettivamente controllata; 3) in caso di positività dell’esame, dovuta al fatto che esistono dei ceppi di Helicobacter che hanno sviluppato una resistenza ai farmaci utilizzati per la prima linea terapeutica, si somministra un secondo livello di terapia, con farmaci differenti. IL SUCCESSO DELLA TERAPIA SFIORA IL 90% DEI CASI. Il nostro test di screening per l’Helicobacter pylori Perché rischiare? L’infezione da Helicobacter è molto diffusa e può provocare patologie gravi che, se progrediscono possono mettere a rischio la vita; inoltre, se si è portatori dell’infezione, è possibile che la si trasmetta ai propri cari. Per questo motivo, abbiamo deciso di proporre ai nostri pazienti un programma di screening con il breath test, o test del respiro, ad un costo estremamente competitivo. Il test è assolutamente non invasivo, semplice e rapido da realizzare; e, se positivo, permette di instaurare in tempi rapidi, la terapia piu’ adatta a debellare il batterio. Prenotate ora il test del respiro con i nostri medici. Con noi, debellare l’Helicobacter pylori è FACILE COME RESPIRARE! [...]
25 Dicembre 2016Emorroidi / legatura elastica / legatura elastica delle emorroidi / trattamento ambulatoriale delle emorroidiLa legatura elastica delle emorroidi: perché operare, se si può evitare? Il trattamento ambulatoriale delle emorroidi interne comprende due tecniche distinte che io associo nel mio protocollo operativo: la legatura elastica e la sclerosi. I GRADI sono un sistema convenzionale semplice (anche se non l’unico) di classificare le emorroidi: 1º grado: emorroidi piccole, che non prolassano (= fuoriescono) mai; 2º grado: emorroidi che prolassano, ma che si riducono spontaneamente; 3º grado: emorroidi che prolassano, e che il paziente deve ridurre manualmente (= che non rientrano da sole) 4º grado: emorroidi non riducibili. Molti Autori pongono indicazione alla legatura elastica solo fino al II grado emorroidario; in realtà l’esperienza ci ha insegnato che anche le emorroidi di III grado possono essere convenientemente trattate con la legatura elastica, evitando così il tavolo operatorio. Ciò è particolarmente interessante per i pazienti anziani, spesso con multiple patologie, per i quali l’indicazione all’intervento, tenendo conto del rischio anestesiologico, dev’essere posta con cautela. Legatura elastica: il mio protocollo Il nostro protocollo è standardizzato da molti anni: 6 sedute di legature elastiche, distanziate di 15 giorni tra loro, e due sedute finali di sclerosi delle emorroidi, anch’esse ad intervalli di 15 giorni. La sicurezza di un protocollo così disegnato è elevatissima. I Sacri Libri sostengono che sia possibile legare fino a tre cuscinetti emorroidari per volta; in realtà ciò che si ottiene con la legatura elastica è l’ISCHEMIA e il successivo distacco dell’area legata, con formazione di una cicatrice che fissa la mucosa del retto ai sottostanti piani muscolari. Aumentare l’area ischemica aumenta il rischio di perforazione del retto (evento temibilissimo, che può provocare un’infezione grave dei tessuti molli perirettali e, nri casi estremi, condurre a morte), quindi MAI legare più di un cuscinetto emorroidario per volta! Inoltre, mi è capitato di vedere dei prolassi emorroidari gravi, con indicazione chirurgica urgente, causati da errata esecuzione della tecnica della legatura elastica in pazienti a cui erano state legate tre o più emorroidi in una volta. La prudenza prima di tutto, è questo il segreto di un trattamento efficace! Legatura elastica: rapida, indolore, efficace! La legatura elastica, se fatta bene, è RAPIDISSIMA E PRATICAMENTE INDOLORE: ciò che il paziente può avvertire nell’immediato è una specie di discomfort, come di stimolo alla defecazione senza riuscire a farlo. Questo discomfort, che può essere molto ridimensionato semplicemente assumendo del metamizolo, del paracetamolo, o comunque un analgesico mezz’ora prima della sessione, è passeggero e scompare quasi sempre nel giro di alcune ore; qualche giorno dopo la legatura elastica, il gavocciolo strangolato si stacca e viene eliminato con le feci, in genere senza che il paziente si accorga di nulla (occasionalmente, si possono notare alcune gocce di sangue). Ai 6 cicli di legatura elastica, come accennato, nel nostro protocollo seguono due sedute di sclerosi. La sclerosi emorroidaria consiste nell’iniettare nella mucosa della zona emorroidaria la kinurea, unico farmaco autorizzato dalla farmacopea europea per questa procedura. Similmente a quanto accade nella sclerosi dei capillari delle gambe, la kinurea provoca una reazione infiammatoria che ha due risultati: quello di ridurre ulteriormente l’eventuale massa emorroidaria residua e, soprattutto, quello di “incollare” la mucosa dell’area emorroidaria agli strati sottostanti della parete del retto, prevenendo così nuovi prolassi. Terminato il trattamento, il nostro protocollo prevede il controllo del paziente una volta l’anno. Per saperne di più, ecco la nostra brochure sul trattamento della patologia emorroidaria mediante legatura elastica. [...]
25 Novembre 2016ernia addominale / ernia inguinale quando operare / intervento per ernia inguinale / laparocele / Separazione Anatomica dei Componenti (SAC) / tossina botulinicaGià da alcuni mesi abbiamo introdotto, nel nostro ospedale di Chivasso, alcune importanti novità tecniche nell’ intervento per ernia inguinale e addominale e per laparocele. Soprattutto per quel che riguarda la chirurgia laparoscopica, minimamente invasiva, dell’ernia addominale e del laparocele, abbiamo introdotto, primi in Italia, una nuova tecnica che ci consente di non collocare reti a contatto con le anse intestinali. È infatti ormai sempre più frequente la segnalazione, all’interno delle società scientifiche e dei siti web specialistici, di gravi complicanze legate alle protesi; in particolare, è ormai chiaro che non esiste una rete che non provochi la formazione di aderenze, ed esponga il paziente al rischio di lesioni intestinali e di crisi occlusive. Per questo motivo, abbiamo iniziato a collocare le protesi al di fuori del peritoneo, con una tecnica nota come TAPP (trans abdominal pre peritoneal) e prima usata solo per le ernie inguinali. Inoltre abbiamo modificato, nei casi idonei, l’accesso chirurgico, in maniera da rendere davvero invisibili le cicatrici.  Quello che segue è un video di questa nuova tecnica. Abbiamo introdotto, inoltre, una nuova e rivoluzionaria tecnica chirurgica per il trattamento delle grandi ernie addominali e dei grandi laparoceli (ovvero, quando il difetto è maggiore di 12 cm). Si tratta della separazione anatomica dei componenti sec. Carbonell-Bonafé, che ci è stata trasmessa proprio dal Prof. Fernando Carbonell Tatay dell’Università di Valencia – attualmente uno dei più grandi chirurghi di parete d’Europa. La tecnica, tanto complessa quanto efficace, prevede di posizionare due grandi reti in posizione retromuscolare (dietro i muscoli retti addominali e nello spazio tra i muscoli obliqui esterni e gli obliqui interni, per essere precisi); nei casi di perdita di diritto di domicilio (ossia, quando lo spazio addominale si è ridotto tanto da non poter più accogliere i visceri erniati), l’uso di tossina botulinica infiltrata preoperatoriamente consente di recuperare una buona parte, se non tutto, il volume perduto. Ecco un video della tecnica, realizzato dal nostro team per una recente riunione scientifica della Sociedad Hispanoamericana de Hernia. Insomma, affiancando queste nuove tecniche ai già consolidati interventi di ernioplastica secondo Trabucco ed ernioplastica inguinale laparoscopica, l’ intervento per ernia inguinale e addominale a Chivasso diventa sempre più efficace, raffinato e sicuro. Per ogni informazione, non esitate a contattarci attraverso il nostro sito web cuccomarinomd.com od al numero di telefono 011-0438161   [...]
20 Ottobre 2016chirurgia laparoscopica / ernia addominale / ernia e chirurgia laparoscopica / Ernie / laparocele / laparoscopia / parete addominale / Separazione Anatomica dei Componenti (SAC)E dopo l’intervento, il laparocele. Non è tanto infrequente (anzi!) che dopo un intervento di chirurgia addominale compaia, in prossimità della cicatrice chirurgica, un “rigonfiamento”. E’ il laparocele, o ernia incisionale: la sutura della parete ha ceduto (“deiscenza della sutura”), ed ora i visceri contenuti nell’addome premono verso la cute. Il laparocele è un’ernia vera e propria. La differenza è che compare non in corrispondenza di un orifizio naturalmente presente, ma di un difetto creato chirurgicamente. Le condizioni che facilitano la comparsa di un laparocele sono molteplici, e vanno dagli stili di vita errati (es. il fumo), a stati fisiologici (come l’età avanzata), dismetabolici (per esempio la malnutrizione), patologici (come i tumori). La terapia di un laparocele è sempre chirurgica, e presuppone un attento studio preoperatorio (la TC dinamica della parete addominale), il quale deve condurre ad altrettanto attente valutazioni sulla scelta della tecnica chirurgica da adottare. La riparazione di un laparocele può infatti essere realizzata sia per via laparoscopica, mininvasiva, che per via aperta, ma le due modalità di accesso non sono intercambiabili. La chirurgia mininvasiva è efficace nei difetti di dimensioni più modeste, non oltre i 6-8 cm. Nel caso di difetti di dimensioni maggiori, infatti, Il posizionamento e la corretta distensione della rete possono essere difficoltosi, esponendo il paziente ad un maggior rischio di recidiva. Inoltre, un laparocele di grandi dimensioni presenta anche altre problematiche di cui è cruciale tenere conto: ad esempio, il volume dei visceri erniati e dello spazio residuo della cavità addominale, che devono essere adeguatamente calcolati: ciò per evitare di determinare, con una riparazione non corretta, un aumento pressorio intraddominale, che può essere causa di insufficienza respiratoria nel paziente. Inoltre, nei grandi laparoceli si assiste spesso ad un’atrofia, associata a retrazione, dei muscoli della parete addominale: ciò può rendere impossibile “ricostruire la linea media“, come si dice in gergo, ovvero ricollocare gli strati muscolo-fasciali della parete nella loro corretta posizione in modo da riparare il difetto addominale. In questi casi è necessario procedere alla separazione anatomica dei componenti (SAC), ovvero all’isolamento dei singoli strati della parete addominale: ciò permette sia di riavvicinare i componenti muscolo-fasciali alla linea media, sia di collocare reti di grandi dimensioni, indispensabili per ricostruire sia la struttura che la funzione della parete addominale in questi casi. Si tratta di interventi molto complessi e lunghi, che possono essere eseguiti solo da team chirurgici con grande esperienza. La tecnica di separazione anatomica dei componenti più raffinata è quella di Carbonell-Bonafé, due chirurghi spagnoli che senza difficoltà possono essere annoverati tra i grandi Maestri della chirurgia di parete del XX secolo. Io ho avuto la fortuna di apprende la tecnica di Carbonell-Bonafé direttamente dal professor Fernando Carbonell; attualmente, la mia équipe è tra le pochissime (credo meno di 5) in tutta Italia ad eseguirla. Ecco un mio breve filmato, che riassume in meno di 20 minuti un intervento per laparocele catastrofico riparato con la tecnica di Carbonell e durato circa 5 ore. [...]
28 Luglio 2016Emorroidi / legatura elastica / legatura elastica delle emorroidiLa crioterapia delle emorroidi: scienza o mercato? Cercare informazioni e consigli medici in Internet è davvero complicato per chi non sia un esperto della materia. Molto frequentemente, ci si imbatte in pagine, ospitate anche da testate nazionali prestigiose come il quotidiano La Repubblica (come nel caso di cui ora parleremo), che riportano un mix di notizie vere (anche se di qualità non eccelsa) e di autentiche “bufale”. È il caso dell’articolo “Emorroidi nemiche delle ferie: debellare il problema è possibile” pubblicato nelle pagine di Roma del noto quotidiano. Il titolo è davvero accattivante: che bello, forse posso mandare a quel paese ‘ste diavolo di emorroidi e passare delle ferie fantastiche! Se un medico potesse offrire una soluzione rapida, indolore e last minute di questo genere diventerebbe un benefattore dell’umanità, oltre che ricchissimo. Purtroppo, una promessa del genere è, molto spesso, cialtronesca. Ma torniamo all’articolo. La prima parte ci mette un po’ in ansia: problemi di salute che ci affliggono quotidianamente e non vanno in vacanza, ne soffre il 60% della popolazione oltre i 50 anni, tendono a peggiorare con le alte temperature, al mare o in montagna, fastidio con il quale alla lunga è impossibile convivere. Tutto vero, per carità: eccome se è vero, nessuno meglio di un coloproctologo, che ascolta ogni settimana centinaia di storie di pazienti disperati, lo può sapere. Ma ecco, improvvisa giunge, luminosa e salvificante, la soluzione: fortunatamente, si tratta di un problema che “le nuove frontiere della medicina permettono di estirpare alla radice con interventi non invasivi”. Capperi, avrà pensato chi ne soffre: ed io sto qui senza fare niente? In effetti, è vero che esistono trattamenti minimamente invasivi e molto efficaci per il trattamento della patologia emorroidaria. Ne abbiamo parlato anche noi, in vari articoli. Tuttavia, leggendo le righe successive comincia a sorgere qualche dubbio, specie a chi ha un orecchio affinato. “Il dottor XY ci indica le linee guida da seguire per una dieta ideale… frutta, verdura, cibo integrale… due litri d’acqua… buona regola di non fumare”: come, tutto qui? Il povero paziente potrebbe cominciare a sentirsi deluso. Ma no, attenzione: il dottor XY ci offre la soluzione salvifica: la CRIOTERAPIA DELLE EMORROIDI. La crioterapia delle emorroidi “si sta affermando come uno dei rimedi migliori e meno invasivi… dopo anni di studio e sperimentazione, il dottor XY ha sviluppato una particolare competenza in questo trattamento e adesso svolge la sua attività a Roma, oltre che a Milano, Bologna, Vicenza e Rimini… la soluzione ideale per dire addio alle emorroidi in pochi minuti… perchè convivere con un problema così fastidioso quando è possibile eliminarlo in modo semplice e indolore?” Accidenti… penserà il paziente: questo non è un medico, è un santo. Il link al sito web del dottor XY ci consentirà di contattarlo senza problemi. E il famoso pulsantino “Like” di Facebook ci rivelerà che questo articolo ha entusiasmato ben 65.000 persone. Complimenti dottor XY. Peccato che sia una bufala. La crioterapia delle emorroidi: verità e bufale La crioterapia delle emorroidi non è tra i metodi previsti dalle linee guida internazionali sul trattamento delle emorroidi, raccolte dalla National Guidelines Cleringhouse del Dipartimento della salute del governo degli Stati Uniti – le linee guida più accreditate a livello mondiale, stilate, nel caso delle emorroidi, dalla American Society of Colon and Rectal Surgeons; che, al punto 4, ci dicono che la maggioranza dei pazienti con emorroidi di grado I, II e III può essere efficacemente trattata con procedure ambulatoriali quali la legatura elastica, la sclerosi e la coagulazione con infrarossi; e tra tutte, la legatura elastica è tipicamente la soluzione più efficace1 . Ma se la crioterapia delle emorroidi è la soluzione più efficace, indolore e veloce com’è che i Proctologi americani non ne parlano? Sono pazzi? O noi italiani, e in particolare il dottor XY, siamo più bravi di tutti? Il successivo articolo, del 2012, della National Guideline Cleringhouse2 fornisce una bellissima tabella sinottica sui migliori trattamenti in funzione del grado della patologia emorroidaria: ancora una volta, la crioterapia delle emorroidi è del tutto ignorata. Ma andiamo avanti. I Professionisti sanitari hanno un’arma in più, davvero potentissima, per valutare la qualità dell’informazione medica: Medline, il database di tutti i lavori scientifici di un certo peso pubblicati al mondo (anch’esso curato dal governo USA, in particolare dalla US National Library of Medicine). Se si inserisce nella casella di ricerca la chiave “cryotherapy of hemorrhoids”, gli articoli selezionati sono una sessantina, e quel che ci dicono è impressionante. Scegliamone qualcuno tra i più suggestivi: – “Necessary and unnecessary treatment options for hemorrhoids”3: l’articolo è in tedesco, ma nell’abstract si legge: “Anal dilation, sphincterotomy, cryosurgery, bipolar diathermy, galvanic electrotherapy, and heat therapy should be regarded as obsolete given the poor or missing data reported for these methods.” Ossia: la dilatazione anale, la sfinterotomia, la CRIOCHIRURGIA … sono da considerarsi obsolete, data la scarsità od assenza di dati pubblicati per queste metodiche. MA COME!!! ANNI DI RICERCHE… STUDI… CHE FINE HANNO FATTO?!? – “Hemorrhoids: from basic pathophysiology to clinical management”4. Stavolta è un giornale davvero pesante, il World Journal of Gastroenterology (impact factor 3,80 nel 2015). Il testo dell’articolo è free, quindi possiamo leggerlo per intero: veniamo così a scopire che “diversi studi clinici hanno rivelato che essa (la crioterapia delle emorroidi) è associata a dolore prolungato, drenaggi maleodoranti ed un’elevata incidenza di persistenza della massa emorroidaria”5. Wow, che successo. Tornando all’articolo di Repubblica, esplorando bene la pagina web ci si accorge che, verosimilmente, è sponsorizzata dal dottor XY (“Contenuto offerto da dottor XY”, segue numero di telefono). Splendido esempio di pubblicità ingannevole: uno spot confezionato come se fosse un articolo scientifico, e zeppo di inesattezze ed informazioni non vere – pericolose oltretutto, orientando la scelta di una persona inesperta e sofferente verso un metodo clinico non validato dalla comunità medica internazionale, costoso e poco, per non dire nulla, efficace. Meditate, signori, e informatevi prima di seguire i fuochi fatui – e i ciarlatani. (1) “Most patients with grade I, II, and III hemorrhoid disease in whom medical treatment fails may be effectively treated with office-based procedures, such as banding, sclerotherapy, and infrared coagulation. Hemorrhoid banding is typically the most effective option.” (2) “Expert commentary: Management of Hemorroids…” (3) Opzioni terapeutiche necessarie e non per le emorroidi (4) Emorroidi: dalla fisiopatologia di base alla gestione clinica (5) “Several clinical trials revealed that it was associated with prolonged pain, foul-smelling discharge and a high rate of persistent hemorrhoidal mass” [...]
28 Maggio 2016ernia addominale / ernia crurale / ernia e chirurgia laparoscopica / ernia incarcerata / ernia inguinale / ernia inguinale come operare / ernia inguinale metodo Trabucco / ernia inguinale quando operare / ernia inguinale sintomi / ernia ombelicale / ernia strangolata / Ernie / intervento per ernia inguinale / laparocele / laparoscopia / legge di Pascal / parete addominaleLa chirurgia della parete addominale La chirurgia della parete addominale è una chirurgia superspecialistica, sotto molti aspetti più complessa della maggioranza degli altri interventi addominali (fatte salve, forse, la chirurgia pancreatica e la chirurgia metabolica), che necessita di anni di studio e di applicazione, e di una conoscenza dettagliatissima dell’anatomia umana, per poter essere realizzata con successo. Nel nostro sventurato Paese, da tanti dei molti, troppi parrucconi della sanità nostrana la chirurgia della parete addominale è considerata una branca minore delle scienze mediche; ma basta valicare le Alpi per capire quanto sia apprezzata, ed anche temuta, nell’ambiente chirurgico internazionale. E ciò si capisce bene se si osservano i disastri, dovuti all’impreparazione chirurgica, spesso combinati da chi si avvicina al tavolo operatorio senza il dovuto rispetto per la parete addominale: che, è bene ricordarlo, è uno dei muri portanti della “casa” in cui viviamo, il nostro corpo. Come si vivrebbe in una casa dalle mura sventrate? La qualità della vita sarebbe infima; ed infima è la qualità della vita di chi viene operato sconsideratamente da chi non conosce le leggi – spesso molto complesse – che ci impone di seguire la parete addominale. La storia della chirurgia della parete addominale La storia della chirurgia delle ernie parete addominale È la Storia della Chirurgia: tutti i più grandi Chirurghi, tutti quelli di cui si ricorda il nome, vi si sono applicati e vi hanno contribuito. Ne ho parlato in diversi congressi e corsi nazionali ed internazionali, perché è un racconto affascinante; così come affascinante è la storia dell’invenzione delle protesi che oggi usiamo nella chirurgia della parete addominale: a vedersi, piccoli fogli di plastica, ma con dentro un contenuto tecnologico straordinario che poggia su oltre un secolo di ricerca scientifica. Corso di Chirurgia della parete addominale nel paziente oncologico È per me quindi un grande onore, ed un grande orgoglio, partecipare, come UNICO RELATORE INVITATO ITALIANO tra decine di mostri sacri della Chirurgia spagnola (tra le migliori del mondo) e di quella ispanoamericana, al Corso Internazionale di Chirurgia della Parete Addominale nel Paziente Oncologico organizzato dalla Sociedad Hispanoamericana de Hernia e dall’Università di Valencia il prossimo ottobre. Il corso è patrocinato dalla Generalitat Valenciana, dalla Asociación Española de Cirujanos e dall’Instituto Cervantes, per citare solo alcune delle grandi Istituzioni spagnole che hanno dimostrato interesse per il nostro lavoro; oltre che da numerose Società Scientifiche internazionali. Terremo alta la bandiera del nostro Paese, ed onoreremo il nostro lavoro! [...]
9 Maggio 2016affezioni cutanee perianaliIl prurito anale Il prurito anale è un problema comune e diffuso tanto negli uomini che nelle donne, anche se più frequente, e di molto (circa quattro volte), nei primi. Può essere primitivo, od idiopatico, quando non se ne riconosce una causa specifica; o secondario, quando invece la sua causa è chiaramente riconoscibile. Il grattamento della zona affetta provoca delle lesioni della pelle che aggravano l’irritazione cutanea, peggiorando ulteriormente il problema.   Prurito anale: cause Il prurito è un sintomo comune in molte affezioni ano-rettali; tra le principali cause, sono da ricordare le emorroidi, la presenza di marische (o “skin tags”) perianali voluminose, il soiling (limitata perdita di liquido fecale dall’ano) e l’incontinenza fecale, le fistole anali, le ragadi ed i condilomi. Altre cause sono il sudore e la scarsa igiene perianale; in particolare, la permanenza di residui fecali è un’importante causa di prurito, ed il loro allontanamento mediante un lavaggio accurato risolve prontamente il problema, confermando il ruolo centrale delle feci nella genesi del prurito anale. D’altro canto, anche un’igiene anale aggressiva, con detergenti inadeguati, può essere causa di prurito anale, in quella che talvolta viene indicata nella letteratura anglosassone come “polished anus syndrome” (in italiano potremmo tradurla come “sindrome dell’ano lucidato”). L’eccessiva pulitura dell’area perianale, insieme con l’uso di pomate contenenti cortisone e derivati, distrugge le normali difese cutanee, peggiorando il prurito. Sebbene non vi siano studi definitivi, è esperienza abbastanza comune che anche alcuni cibi possano provocare prurito anale; tra questi il caffè, il the, il cioccolato, la coca-cola, gli agrumi, i pomodori, le spezie, la birra, i latticini e le noci. Molto spesso, il prurito anale origina da un’infezione: agenti possono essere i batteri cutanei, i funghi, alcuni parassiti come gli ossiuri, e alcuni virus, tra cui il virus del papilloma, causa dei condilomi anali. Diverse malattie cutanee possono essere causa di prurito anale: principalmente la psoriasi, la dermatite seborroica, la dermatite atopica, il lichen; ed anche alcune malattie sistemiche, come il diabete mellito, le leucemie, i linfomi, l’insufficienza renale, l’ittero, possono provocare prurito anale. Tuttavia, molte volte le cause del prurito anale rimangono sconosciute.   Prurito anale: trattamento L’obbiettivo del trattamento del prurito anale è ricostituire una cute pulita, secca ed intatta. Ciò può essere molto difficile, visto che, come detto, di frequente la causa del prurito rimane sconosciuta. 1) Le feci devono avere la consistenza adeguata; devono essere soffici, ben formate e facili da pulire. A tale scopo, si utilizzano dei supplementi dietetici a base di fibra, che assorbono l’eccesso di liquidi nelle feci. 2) Se nonostante ciò le feci rimangono eccessivamente acquose, è possibile usare farmaci antidiarroici, il cui uso deve però essere sempre valutato e prescritto dal medico. 3) È poi opportuno eliminare dalla dieta gli alimenti che possono provocare prurito anale, e che prima abbiamo ricordato. 4) Anche migliorare le pratiche igieniche è molto importante. È importante capire che la zona perianale non dev’essere sterilizzata. È sufficiente, in genere, usare semplicemente dell’acqua, eventualmente accompagnata da saponi delicati, tipo il sapone di Marsiglia; ed è molto meglio asciugare la zona con un asciugacapelli, piuttosto con tovagliette di carta o di tessuto. 5) È importante evitare di grattarsi, atto che peggiora gravemente le lesioni cutanee ed aumenta la probabilità di sovrainfezioni batteriche o fungine. 6) L’uso, limitato nel tempo, di pomate contenenti steroidi come l’idrocortisone od il betametasone può essere utile a migliorare la sintomatologia. L’uso di steroidi più potenti, o l’uso prolungato di steroidi topici, può provocare atrofia cutanea e peggiorare il prurito. Le creme all’ossido di zinco aiutano a creare una barriera protettiva sulla cute ed a migliorare i sintomi. Se si sospetta un’infezione, od in presenza di lesioni dell’integrità della cute, può essere utile l’applicazione di antibiotici topici (gentamicina, clindamicina, bacitracina) o di antimicotici come il clotrimazolo e la nistatina. In casi particolari, gli antibiotici possono essere somministrati per via orale. 7) Se si sospetta una parassitosi, è indicata la somministrazione per via orale di antiparassitari specifici. In tutti i casi, il prurito anale è una condizione che deve essere valutata dallo specialista coloproctologo; il quale è l’unico che può formulare un’ipotesi diagnostica e prescrivere la terapia più opportuna. [...]
26 Marzo 2016pavimento pelvicoESERCIZI DI KEGEL: COSA SONO? Gli esercizi di Kegel sono esercizi pensati per rinforzare i muscoli del pavimento pelvico, che altro non è che quel diaframma muscolare che si trova al di sotto di vescica, utero ed intestino. Lo scopo di tali esercizi è aiutare i pazienti affetti da incontinenza urinaria o fecale a controllare le perdite di urina o feci. IL PAVIMENTO PELVICO Il pavimento pelvico è costituito da muscoli di importanza vitale per il mantenimento della continenza urinaria e fecale. Questi muscoli, inoltre, hanno un ruolo centrale nella vita sessuale e nel raggiungimento dell’orgasmo, nel drenaggio venoso e linfatico della pelvi e, insieme con i muscoli dell’addome e del dorso, nella stabilizzazione della colonna vertebrale. Tali muscoli sono il bulbocavernoso, l’ischiocavernoso, il perineale trasverso superficiale, lo sfintere anale esterno, il compressore dell’uretra, lo sfintere uretrovaginale, il perineale trasverso profondo, il levator ani (costituito dal pubococcigeo – a sua volta suddiviso in pubovaginale e puborettale – e dall’ileococcigeo), il coccigeo / ischiococcigeo, il piriforme e l’otturatore interno. Dal numero e dalla disposizione anatomica di questi muscoli appare chiaro come il pavimento pelvico sia una struttura complessissima. SINTOMI E CAUSE DELLA DISFUNZIONE DEL PAVIMENTO PELVICO Molti dei sintomi della disfunzione del pavimento pelvico possono essere vaghi ed associati ad altre malattie. Tra di essi, vanno ricordati: L’incontinenza urinaria associata ad esercizio fisico, tosse, alle risa od ad altre condizioni di aumento transitorio della pressione addominale L’urgenza urinaria (difficoltà nel trattenere l’urina) Disfunzioni defecatorie, quali la difficoltà nel trattenere le feci o la vera e propria incontinenza fecale La flatulenza accidentale Il dolore pelvico Il dolore associato ai rapporti sessuali (dispereunia) Il prolasso di alcuni organi, come il prolasso uterino Le cause della disfunzione del pavimento pelvico sono molte, e l’insufficienza stessa può apparire in età giovanile od avanzata, improvvisamente o gradualmente. Esistono dei fattori che aumentano il rischio di sviluppare un’insufficienza del pavimento pelvico, e tra di essi i principali sono: La gravidanza ed il parto La menopausa Il superuso od il disuso dei muscoli del pavimento stesso Il mal di schiena La stipsi e gli sforzi defecatori in genere Il sovrappeso e l’obesità Gli sforzi fisici, in particolare il sollevamento di oggetti pesanti Condizioni come l’asma e le allergie, che causano tosse o starnutamento cronici Lesioni della pelvi La chirurgia ginecologica o prostatica Gli esercizi di Kegel possono essere realizzati tanto dalle donne che dagli uomini, in qualsiasi momento della giornata: da seduti, in piedi, sdraiati, mentre si cammina o si lavora, durante la gravidanza e dopo il parto. L’esecuzione regolare degli esercizi di Kegel è in grado di migliorare sensibilmente le condizioni associate a disfunzione del pavimento pelvico, e nei maschi migliora le prestazioni sessuali. È importante che questi esercizi vengano realizzati in maniera corretta, e ciò può essere imparato, e controllato, ambulatorialmente con le tecniche di biofeedback. ESERCIZI DI KEGEL PER LE DONNE Rilassate i muscoli addominali e toracici, i glutei e le cosce Contraete i muscoli del pavimento pelvico, come se doveste bloccare il flusso dell’urina, e mantenete i muscoli contratti per una decina di secondi. Se riuscite ad apprezzare una risalita ed una contrazione di vagina, ano o vescica, allora l’esercizio è stato eseguito correttamente Ripetete l’esercizio per tre volte; realizzate dieci di queste serie ogni giorno Non eseguite gli esercizi di Kegel mentre state urinando: ciò può causare un incompleto svuotamento della vescica ed aumentare il rischio di infezioni urinarie. Gli effetti positivi degli esercizi di Kegel possono apparire dopo settimane od anche mesi dall’inizio della pratica; ciò dipende dalla corretta esecuzione degli stessi, e dalla gravità della condizione sottesa. ESERCIZI DI KEGEL PER GLI UOMINI Gli esercizi di Kegel per gli uomini possono, come detto, migliorare le performances sessuali, e rivestono un ruolo estremamente importante nel recupero funzionale dopo prostatectomia radicale. Nella sostanza non differiscono da quelli femminili: Rilassate i muscoli addominali e toracici, i glutei e le cosce Identificate i muscoli implicati contraendoli come se doveste bloccare un flusso dell’urina; manteneteli contratti per una tre secondi e quindi rilassateli per tre secondi Ripetete l’esercizio in serie di dieci contrazioni, tre volte al giorno Come per le donne, eseguire gli esercizi di Kegel mentre si urina può aumentare il rischio di infezioni urinarie.   Kegel exercises: A how-to guide for women Kegel exercises for men: Understand the benefits [...]
22 Marzo 2016chi siamoASPETTANDO IL PROSSIMO ARTICOLO, VISITA LA NOSTRA PAGINA SU MEDICITALIA Il nostro prossimo articolo, che stiamo terminando in queste ore, tratterà degli esercizi di Kegel per l’incontinenza urinaria e fecale. Nell’attesa, visitate la nostra pagina su MEDICITALIA, sito primario di informazione medica e prenotazione online di visite specialistiche. Ci sono le nostre risposte a molti consulti, ed un paio di articoli su emorroidi e legatura elastica che hanno riscosso un certo successo. A prestissimo! [advanced_iframe securitykey=”b4abb7d6eed13498452af2501ad061f8e0f53941″ src=”http://www.medicitalia.it/s.cuccomarino”] [...]
16 Febbraio 2016Ragade analeIntroduzione: la ragade anale ed il suo trattamento La ragade anale è una ulcerazione che può aprirsi nella pelle che riveste il canale anale. Si presenta in entrambi i sessi, con incidenza pressochè uguale, e predilige i giovani adulti. Le ragadi acute in gran parte cicatrizzano senza la necessità di alcun intervento terapeutico, ma in una percentuale di casi evolvono verso una forma cronica e tendono a non guarire più spontaneamente. I sintomi tipici sono il dolore postdefecatorio, che può essere molto intenso e durare per ore, la presenza di macchie di sangue di colore rosso vivo sulla carta igienica ed il prurito. La maggioranza delle ragadi si localizza a livello della linea media posteriore del canale anale, anche se nel 10% circa dei casi nelle donne, e nell’1% circa negli uomini, la sede può essere la linea media anteriore. La localizzazione prevalentemente posteriore è verosimilmente dovuta alla più povera vascolarizzazione arteriosa della commessura anale posteriore che, associata all’ipertono sfinteriale, provoca un’ischemia e la successiva ulcerazione dell’area. La componente dovuta all’ipertono sfinteriale, tuttavia, non è costante, la qual cosa può avere importanti implicazioni nell’indicazione al trattamento chirurgico della ragade. Lo sfintere anale interno, che riceve un’innervazione simpatica attraverso i nervi ipogastrici, si trova, in condizioni normali, in uno stato di parziale contrazione, e si rilassa in risposta alla distensione dell’ampolla rettale nel cosiddetto riflesso rettosfinterico. I valori normali di pressione a riposo del sistema sfinteriale anale variano a seconda della strumentazione e della tecnica impiegate, ma generalmente sono compresi tra 60 ed 80 mm Hg (in media 72 mm Hg), con pressioni significativamente maggiori nel sesso maschile rispetto al femminile. Da sempre, la terapia della ragade anale ha come fondamento la riduzione della pressione dello sfintere anale interno per favorire l’aumento flusso arterioso e promuovere la cicatrizzazione della ragade. Tali risultati, ottenuti inizialmente con l’intervento chirurgico di sfinterotomia laterale interna (SLI), sono oggi conseguibili con l’applicazione locale di farmaci (sfinterotomia chimica); ed è in tale direzione che l’uso della tossina botulinica nel trattamento della ragade anale gioca un ruolo di primo piano. La tossina botulinica nel trattamento della ragade anale La tossina botulinica è una neurotossina di natura polipeptidica prodotta dal Clostridium botulinum, un batterio Gram + sporigeno della famiglia delle Clostridiaceae le cui spore si ritrovano nel suolo e nei vegetali (ed in effetti una delle principali cause di intossicazione da C. botulinum è l’ingestione di alimenti contaminati e n on ben cotti o di conserve, specie quelle preparate in casa, all’interno delle quali il batterio ha avuto modo di svilupparsi). La tossina botulinica è la più potente sostanza tossica ad oggi nota: 75 ng di tossina pura sono in grado di uccidere un uomo del peso di 75 kg1. Il meccanismo d’azione della tossina botulinica si esplica a livello delle sinapsi, dove la tossina inibisce il rilascio di acetilcolina provocando la paralisi flaccida dei muscoli da esse serviti. Le manifestazioni cliniche dell’intossicazione comprendono  paralisi flaccida, debolezza muscolare, diplopia, difficoltà del movimento, scoordinazione dei muscoli della faringe e dei muscoli volontari; la morte sopravviene per paralisi dei muscoli respiratori2. Esistono sette tipi di tossina botulinica, contrassegnati con lettere dalla A alla G. La tossina botulinica di tipo A è da decenni usata in cinica per il trattamento degli spasmi e delle distonie, tra cui la distonia cervicale o torcicollo spastico, il blefarospasmo, l’iperidrosi ascellare primitiva severa, lo strabismo. In medicina estetica, la tossina botulinica è ampiamente usata per il trattamento delle rughe del volto e del collo. L’uso della tossina botulinica nel trattamento della ragade anale è stato riportato per la prima volta nel 1993 da W. Jost e coll. Da allora, gli studi sull’efficacia, tanto dal punto di vista del costo globale, che del risultato, che delle complicanze post-trattamento rispetto alla terapia medica locale con donatori di NO (ossido di azoto) ed alla chirurgia (sfinterotomia laterale interna) si sono moltiplicati, ed hanno condotto alcuni Autori ad affermare che l’introduzione della tossina botulinica nel trattamento della ragade anale è paragonabile all’introduzione della laparoscopia in chirurgia. I dati principali possono essere così riassunti: l’efficacia del trattamento è dose-dipendente e sede-dipendente (ad un lato, od ad entrambi i lati, della ragade, od in linea media anteriore, tenendo conto che la maggioranza delle ragadi si manifesta in linea media posteriore), anche se, a tutt’oggi, non esiste un consenso unanime sulla sede e sulla dose dell’iniezione; la sfinterotomia resta il gold standard per il trattamento della ragade a lungo termine (75,4% di cicatrizzazione della ragade con la tossina botulinica a 12 mesi contro il 94% della sfinterotomia); tuttavia, la sfinterotomia è gravata da una percentuale di complicanze gravi significativamente molto superiore rispetto al trattamento con tossina botulinica (8 casi – 16% del totale – di incontinenza anale nei pazienti sottoposti a sfinterotomia vs. nessuno nei pazienti sottoposti a trattamento con tossina botulinica in uno studio pubblicato nel 2003 dalla rivista Diseases of the Colon & Rectum); in un recente studio, l’utilizzo della tossina botulinica nel trattamento della ragade anale ha mostrato un’efficacia superiore in termini di sicurezza (complicanze globali ed incontinenza anale) rispetto alla sfinterotomia anale interna; il trattamento con tossina botulinica è ben tollerato, si esegue ambulatorialmente, è molto efficace ed ha un’incidenza di complicanze molto contenuta; è probabilmente più indicato nei pazienti anziani, con maggior rischio di sviluppare una incontinenza anale se sottoposti a sfinterotomia, mentre l’intervento chirurgico resta l’opzione migliore nei giovani adulti con buon tono sfinteriale: in tale direzione, uno studio pubblicato sul British Journal of Surgery nel 2008 ha suggerito l’uso della tossina botulinica come test predittivo per una possibile incontinenza anale postchirurgica nei pazienti in cui l’iniezione intrasfinteriale di tossina provoca una incontinenza transitoria. La nostra esperienza con la tossina botulinica nel trattamento della ragade anale Tra il 2009 ed il 2015 abbiamo sottoposto 63 pazienti con diagnosi di ragade anale cronica a trattamento con tossina botulinica. L’età media dei pazienti è stata di 62 anni (48 – 83 anni) ed il criterio di inclusione è stato il fallimento della terapia medica con donatori di NO. A tutti i pazienti sono state misurate le  pressioni a riposo del sistema sfinteriale anale prima del trattamento ed a due mesi da esso, ottenendo i seguenti risultati: P pre-trattamento: 83,15 (75,08 – 89,21) mm Hg P a 2 mesi dall’infiltrazione: 61,04 (46,01 – 71,06) In tutti i casi, è stata somministrata un’anestesia locale pre-infiltrazione mediante applicazione, 30 minuti prima delle iniezioni, di una crema a base di lidocaina e prilocaina (Emla 2,5% + 2,5% crema). La procedura, in tutti i casi ben tollerata, è consistita nella somministrazione di 30 unità Allergan di tossina, così suddivise: 10 U ad entrambi i lati della ragade, a circa 1 cm dalla stessa; e 10 U nella commessura controaterale alla ragade. L’effetto terapeutico, in termini di inizio della remissione della sintomatologia dolorosa, ha cominciato a manifestarsi circa 48 ore dopo la somministrazione di tossina botulinica. A 30 giorni dalla somministrazione, la remissione completa della sintomatologia, associata ad una cicatrizzazione completa od avanxata della ragade, è stata osservata in 41 pazienti (65,07%). I restanti 22 pazienti sono stati sottoposti ad una nuova procedura infiltrativa di 50 U Allergan di tossina (17 U ad entrambi i lati della ragade e 16 U nella commessura controlaterale. A 60 giorni dalla prima somministrazione, la cicatrizzazione completa della ragade è stata osservata in 47 pazienti, pari al 74,60% del totale dei pazienti sottoposti al trattamento. Pertanto, 6 pazienti (12% del totale, 27,27% dei non responders dopo la prima somministrazione) hanno tratto beneficio dalla seconda dose di tossina botulinica. Dei restanti 16 pazienti, 13 sono stati sottoposti ad intervento chirurgico, mentre 3 sono sfuggiti al follow up. Dei 13 pazienti operati, 12 (92,30%) sono andati incontro a guarigione; 1 di essi (8,33%), al follow up, ha mostrato un persistente grado di incontinenza anale, con valori pressori, ai controlli manometrici a 6 e 12 mesi, stabilmente inferiori a 38 mm Hg. Nessuna complicanza è stata osservata nei pazienti sottoposti a trattamento con tossina botulinica. CONCLUSIONI In Italia, la ragade anale rappresenta la seconda più frequente causa di richiesta di visita specialistica proctologica. La sua terapia, da chirurgica – pur restando la sfinterotomia laterale interna il gold standard nel trattamento di questa patologia, essa è gravata da una limitata ma concreta incidenza di complicanze gravi, come l’incontinenza anale – è diventata ormai prevalentemente medica, grazie allo sviluppo di farmaci in grado di indurre il rilassamento delle fibre muscolari del sistema sfinteriale anale. Tra di essi, la tossina botulinica gioca un ruolo di primo piano per l’intensità e la durata del rilassamento che è in grado di indurre. Oggi esiste, nella Comunità Medica, un consenso crescente verso l’uso della tossina botulinica nel trattamento della ragade anale, e sta facendosi strada il suo uso come test per predire il rischio di insorgenza di incontinenza anale dopo intervento chirurgico. Nonostante ciò, e nonostante la mole di dati che nel tempo hanno dimostrato l’efficacia e la sicurezza della tossina botulinica nel trattamento della ragade anale, tale indicazione è a tutt’oggi off-label, ed il trattamento non è disponibile negli ospedali del Servizio Sanitario Nazionale. (1) Diane O. Fleming, Debra Long Hunt: Biological Safety: principles and practice. ASM Press, 2000, p. 267 (2) Giampietro Schiavo, Ornella Rossetto e Cesare Montecucco: Le basi molecolari del tetano e del botulismo. Le Scienze (Scientific American) 1993;304:40-44 [...]
9 Febbraio 2016Ragade analeLa tossina botulinica e la ragade anale Il nostro nuovo videoclip è dedicato al trattamento della ragade anale con tossina botulinica. Il BoTox è usato da un alcuni decenni nel trattamento non chirurgico, ambulatoriale, della ragade anale. L’efficacia è realmente elevata, e gli effetti collaterali sono trascurabili, tanto da poter dire che con il BoTox è possibile, in termini effettivi, realizzare una sfinterotomia chimica paragonabile alla sfinterotomia chirurgica, la quale al momento rappresenta il gold  standard nel trattamento della ragade anale,ma può avere delle complicanze postchirurgiche, come l’incontinenza, che con il BoTox non si osservano. Tossina botulinica: non nel pubblico È opportuno tuttavia ricordare che l’uso del BoTox per il trattamento della ragade anale è off label, e pertanto non viene adottato nelle strutture afferenti alla sanità pubblica. Il nostro video sul trattamento con tossina botulinica della rade anale [youtube https://www.youtube.com/watch?v=lXrv6tg1PEg?version=3&rel=1&fs=1&autohide=2&showsearch=0&showinfo=1&iv_load_policy=1&wmode=transparent&w=672&h=408] Source: Coloproctologiatorino [...]
9 Febbraio 2016botox / Ragade anale / tossina botulinicaLa tossina botulinica e la ragade anale Il nostro nuovo videoclip è dedicato al trattamento della ragade anale con tossina botulinica. Il BoTox è usato da un alcuni decenni nel trattamento non chirurgico, ambulatoriale, della ragade anale. L’efficacia è realmente elevata, e gli effetti collaterali sono trascurabili, tanto da poter dire che con il BoTox è possibile, in termini effettivi, realizzare una sfinterotomia chimica paragonabile alla sfinterotomia chirurgica, la quale al momento rappresenta il gold  standard nel trattamento della ragade anale,ma può avere delle complicanze postchirurgiche, come l’incontinenza, che con il BoTox non si osservano. Tossina botulinica: non nel pubblico È opportuno tuttavia ricordare che l’uso del BoTox per il trattamento della ragade anale è off label, e pertanto non viene adottato nelle strutture afferenti alla sanità pubblica. Il nostro video sul trattamento con tossina botulinica della rade anale [youtube https://www.youtube.com/watch?v=lXrv6tg1PEg?version=3&rel=1&fs=1&autohide=2&showsearch=0&showinfo=1&iv_load_policy=1&wmode=transparent&w=672&h=408] Source: Coloproctologiatorino [...]
5 Febbraio 2016Cancro del colonCANCRO DEL COLON: UNA MALATTIA UNDER 50? Nonostante tra gli individui di età superiore ai 50 anni l’incidenza e la mortalità del cancro del colon-retto si siano ridotte negli ultimi anni, grazie soprattutto ai programmi di screening, per motivi ancora sconosciuti l’incidenza di tale patologia nella popolazione di età inferiore ai 50 anni è cresciuta drammaticamente. Nei soli Stati Uniti, per come risulta dai registri epidemiologici, l’incidenza del cancro del colon-retto ogni 100.000 giovani adulti è aumentata dell’1,6% nelle donne e dell’1,5% negli uomini per anno tra il 1992 e il 2005; sempre negli USA, il numero di nuovi casi diagnosticati ogni anno negli under 50 raggiunge le 13000 unità. CANCRO DEL COLON UNDER 50: ELEVATA MORTALITÀ Il dato drammatico è l’elevata mortalità che si osserva in questi pazienti, dovuta principalmente ad un ritardo nella diagnosi, di cui sono responsabili tanto i pazienti che i medici: i primi perchè spesso non comprendono o sottovalutano i sintomi, i secondi perchè tendono a non correlare i sintomi con la patologia, in considerazione dell’età dei pazienti: la conseguenza è che un errore diagnostico si registra nel 15-50% dei casi, a seconda dei reports. Da sempre, i Medici associano la comparsa del cancro del colon in età giovanile con alcune sindromi ereditarie, come la sindrome di Lynch. Tuttavia, oggi sappiamo che nel 75% circa dei casi in questi pazienti il tumore non è correlabile nè con una sindrome ereditaria nè con alcuna familiarità. È invece interessante notare come, negli USA, l’aumentata incidenza negli ultimi 30 anni del cancro del colon negli under 50 sia affiancata, nello stesso gruppo di pazienti, da un parallelo aumento dell’incidenza dell’obesità e del diabete. Nella stessa popolazione si è osservato, nel medesimo periodo, un aumento del consumo di bevande zuccherate ed una diminuzione nell’assunzione di latte – ricco di calcio, che sembra essere un fattore protettivo nei confronti del cancro del colon. Sono stati registrati anche altri fattori, sia comportamentali che dietetici, associati alla precoce insorgenza della malattia, e tra essi l’aumentato consumo di preparati di carne di origine industriale, l’abuso di alcool e lo scarso esercizio fisico. Tuttavia, i dati disponibili sono ancora insufficienti. Al momento, sono in corso ricerche sulle possibili relazioni tra la malattia ed i cambiamenti nella flora batterica intestinale e l’esposizione a tossine ambientali ed a farmaci quali statine ed antibiotici. CANCRO DEL COLON UNDER 50: CHE FARE? Cosa fare, allora? Il cancro del colon è una malattia curabile quando diagnosticato precocemente, ma la drammatica riduzione dell’età media della sua insorgenza deve far riflettere sia gli epidemiologi che noi clinici. Personalmente ritengo che si debba produrre il massimo sforzo sia nell’identificare i fattori di rischio nei giovani adulti, che nell’educare questa fascia di popolazione, sensibilizzandola verso i possibili segni precoci della malattia – cambiamenti dell’alvo, sanguinamento, modificazioni dell’aspetto delle feci… – e soprattutto nell’ampliare i programmi di screening, anche implementando nuove tecniche di biologia molecolare, di acune delle quali abbiamo parlato in precedenti articoli. Source: “Why Is Colorectal Cancer Targeting the Young?“, di Cynthia J. Gordon [...]
5 Febbraio 2016Cancro del colon / cancro del colon-retto / chirurgia / colon / diabete tipo II / diagnosi precoce / dieta / giovani adulti / obesità / rettorragia / screening / tumore del colon / under 50Nonostante tra gli individui di età superiore ai 50 anni l’incidenza e la mortalità del tumore del colon-retto si siano ridotte negli ultimi anni, grazie soprattutto ai programmi di screening, per motivi ancora sconosciuti l’incidenza di tale patologia nella popolazione di età inferiore ai 50 anni è cresciuta drammaticament. Nei soli Stati Uniti, per come risulta dai registri epidemiologici, l’incidenza del tumore del colon-retto ogni 100.000 giovani adulti è aumentata dell’1,6% nelle donne e dell’1,5% negli uomini per anno tra il 1992 e il 2005; sempre negli USA, il numero di nuovi casi diagnosticati ogni anno negli under 50 raggiunge le 13000 unità. Il dato drammatico è l’elevata mortalità che si osserva in questi pazienti, dovuta principalmente ad un ritardo nella diagnosi, di cui sono responsabili tanto i pazienti che i medici: i primi perchè spesso non comprendono o sottovalutano i sintomi, i secondi perchè tendono a non correlare i sintomi con la patologia, in considerazione dell’età dei pazienti: la conseguenza è che un errore diagnostico si registra nel 15-50% dei casi, a seconda dei reports. Da sempre, i Medici associano la comparsa del tumore del colon in età giovanile con alcune sindromi ereditarie, come la sindrome di Lynch. Tuttavia, oggi sappiamo che nel 75% circa dei casi in questi pazienti il tumore non è correlabile nè con una sindrome ereditaria nè con alcuna familiarità. È invece interessante notare come, negli USA, l’aumentata incidenza negli ultimi 30 anni del tumore del colon negli under 50 sia affiancata, nello stesso gruppo di pazienti, da un parallelo aumento dell’incidenza dell’obesità e del diabete. Nella stessa popolazione si è osservato, nel medesimo periodo, un aumento del consumo di bevande zuccherate ed una diminuzione nell’assunzione di latte – ricco di calcio, che sembra essere un fattore protettivo nei confroni del tumore del colon. Sono stati registrati anche altri fattori, sia comportamentali che dietetici, associati alla precoce insorgenza della malattia, e tra essi l’aumentato consumo di preparati di carne di origine industriale, l’abuso di alcool e lo scarso esercizio fisico. Tuttavia, i dati disponibili sono ancora insufficienti. Al momento, sono in corso ricerche sulle possibili relazioni tra la malattia ed i cambiamenti nella flora batterica intestinale e l’esposizione a tossine ambientali ed a farmaci quali statine ed antibiotici. Cosa fare, allora? Il tumore del colon è una malattia curabile quando diagnosticato precocemente, ma la drammatica riduzione dell’età media della sua insorgenza deve far riflettere sia gli epidemiologi che noi clinici. Personalmente ritengo che si debba produrre il massimo sforzo sia nell’identificare i fattori di rischio nei giovani adulti, che nell’educare questa fascia di popolazione, sensibilizzandola verso i possibili segni precoci della malattia – cambiamenti dell’alvo, sanguinamento, modificazioni dell’aspetto delle feci… – e soprattutto nell’ampliare i programmi di screening, anche implementando nuove tecniche di biologia molecolare, di acune delle quali abbiamo parlato in precedenti articoli. “Why Is Colorectal Cancer Targeting the Young?“, di Cynthia J. Gordon Source: Coloproctologiatorino [...]
21 Gennaio 2016ErnieLeón Herszage, Maestro di tutti i Chirurghi di parete addominale Argentini ed una delle più eminenti personalità della Chirurgia del XX secolo, è morto l’11 gennaio scorso a Buenos Aires, dove risiedeva. Ho avuto il privilegio di assistere ad una sua conferenza a Bilbao, nel Paese Basco dove allora risiedevo, nel 2011. L’occasione era l’XI Congreso Nacional de Cirugía de la Pared Abdominal patrocinato dalla Asociación Española de Cirujanos. Mi affascinó il suo entusiasmo, nonostante l’etá avanzata, nel raccontare la vicenda della sua vita professionale. Le sue conquiste culturali, le scoperte, anche i suoi errori, e la devozione  che ancora allora metteva nel suo lavoro. Purtroppo, in quell’occasione non ebbi la fortuna di conoscerlo personalmente. Ebbi comunque, in seguito, modo di sperimentare la sua cortesia e disponibilità. Volevo acquistare i suoi testi di Chirurgia di parete, e dal momento che facevamo parte della stessa Società scientifica, la SoHAH (Sociedad Hispanoamericana de Hernia, che di lui ha pubblicato in questi giorni questo bel ricordo) presi il coraggio a due mani e gli mandai una email, chiedendogli dove potessi trovarli. Mi rispose a stretto giro di posta, con quella cortesia antica che noi abbiamo dimenticato e che oggi si ritrova solo nei Paesi di habla española. Mi disse che sarebbe stato suo piacere regalarmeli, se avessi avuto modo di passare nel suo consultorio a Buenos Aires. Speravo di poterlo fare; purtroppo non ci sono riuscito. Con León Herszage perdiamo non solo un grande Collega, ma un riferimento scientifico fondamentale della nostra professione. Con lui scompare uno dei massimi esponenti di quell’aristocrazia culturale che fu un tempo (ora non più, evidentemente per colpa nostra…) in Europa, e continua oggi ad essere in molti Paesi di lingua spagnola, il pensiero medico. Che riposi in pace.     [...]
27 Novembre 2015Ragade analeOggi parliamo di ragadi. E non perchè la ragade anale sia un argomento poco trattato o sconosciuto ai più, no davvero: troverete migliaia di pagine da leggere nel grande sacco del Dr. Google – e tra queste anche alcune nostre sulla pagina dedicata del nostro sito web, compresa la nostra brochure per i pazienti. Quindi non vi diremo che la ragade anale è una lacerazione dell’anoderma, nè che è strettamente correlata (tra le altre cose) alla stitichezza e alla gravidanza, o che è estremamente dolorosa alle defecazioni e per ore dopo di esse, e tra le principali cause delle “macchie di sangue” che possono essere viste sulla carta igienica. Non vi diremo nulla sulla “fisiopatologia” della ragade anale (la ferita che provoca uno spasmo dello sfintere anale, che provoca una diminuzione dell’afflusso di sangue nell’area lesa, il che rallenta o blocca del tutto la cicatrizzazione, mantenendo attivo il circolo vizioso in una specie di mitologico Uroboros…) – no; e neanche parleremo degli aspetti psicologici di questa patologia, che pure i pazienti conoscono benissimo (il dolore è tanto e tale che si ha paura di andare al bagno, il che aggrava la stitichezza e rende estremamente più dolorosa la successiva defecazione). Piuttosto, vogliamo protestare per i metodi barbari di cura adottati da molti proctologi in Italia. Le dilatazioni anali seriali sono un procedimento medievale, doloroso, barbaro, spesso inefficace, e mal accettato da molti pazienti. Perchè si dovrebbe accettare di far “entrare” qualcosa quando il dolore alla “fuoriuscita” di qualcos’altro dallo stesso posto è lancinante? Davvero, non riusciremo mai a capirlo. La soluzione alla ragade anale è provocare, per via farmacologica o chirurgica, un rilassamento dello sfintere interno dell’ano: nel primo caso si parla di “sfinterotomia chimica”, nel secondo di “sfinterotomia” tout court. Se lo sfintere si rilassa, riprende l’afflusso di sangue nell’area della ragade anale, che si cicatrizza: semplice, no? E perchè indurre il rilassamento dello sfintere mediante (dolorose) dilatazioni, se esistono dei farmaci topici che lo possono realizzare? Ed ancora: perchè insistere sulla terapia locale di una ragade anale che non guarisce, se con un intervento chirurgico – semplice e perfettamente tollerato quando eseguito da mani esperte – il dolore scompare nel volgere di poche ore? Molti proctologi, in Italia, dicono che l’intervento è rischioso e può provocare incontinenza. Vero! si può avere incontinenza relativa ai gas, che di scompare rapidamente e senza lasciare reliquati; le percentuali di incontinenza fecale sono trascurabili: e tutto questo di fronte al paziente che, il giorno dopo l’intervento dice: “Ma che miracolo è? non ho più dolore!” L’intervento cura anche gli aspetti psicologici della patologia: questa è gente che la ragade se la sogna – con terrore – di notte; e noi, con una procedura chirurgica che dura meno di mezz’ora, possiamo liberarla da questi incubi. Pensateci, prima di comprare i dilatatori; chiedete una seconda opinione, non ne resterete delusi! [...]
19 Novembre 2015gravidanza ed emorroidiI Proctologi sono tra i più assidui frequentatori dei reparti di Ostetricia. I problemi proctologici in gravidanza, ed in particolare la stipsi, le emorroidi, le ragadi anali e le disfunzioni del pavimento pelvico, sono infatti frequentissimi, e spesso persistono anche dopo la dolce attesa. Il picco si raggiunge, in effetti, subito dopo il parto (soprattutto se si è trattato di un parto vaginale), con percentuali che arrivano anche oltre il 30% per quanto riguarda le emorroidi; ma tutta la gravidanza, e specialmente l’ultimo trimestre, può esserne interessata. Il motivo è semplice: basta pensare all’aumento progressivo della pressione addominale che si ha durante la gestazione. Il piccolo si sviluppa e cresce, e con esso l’utero, che comincia a comprimere gli organi addominali; compare la stipsi, che può essere aggravata dall’assunzione di supplementi di ferro, spesso prescritti dai ginecologi. Aumenta la pressione venosa, che ostacola il deflusso di sangue dai cuscinetti emorroidari: la qual cosa, insieme con la stipsi, può causare congestione emorroidaria e formazione di un prolasso mucoso. Non è raro che si formino anche dei trombi, cioè dei coaguli di sangue, all’interno delle emorroidi: questi sono in genere molto dolorosi e spesso necessitano di un trattamento chirurgico urgente, che consiste nell’incisione dell’emorroide trombizzata e nella rimozione dei coaguli. Con la stipsi, poi, la ragade va a nozze. La ragade anale è una lacerazione dell’anoderma, provocata nella gran parte dei casi dall’eliminazione di feci dure e disidratate; è una lesione molto dolorosa, soprattutto all’atto delle defecazioni, e il dolore può persistere per ore dopo di queste. Il meccanismo che autosostiene le ragadi è diabolico: si lacera l’anoderma, il che provoca dolore che causa uno spasmo dello sfintere anale interno; ciò determina una diminuzione dell’afflusso di sangue nell’area della ferita, che per questo non tende a cicatrizzarsi, e in questo modo il ciclo ricomincia. Problemi proctologici in gravidanza: quale trattamento? I trattamenti dei problemi proctologici in gravidanza sono limitati da due considerazioni: la prima è che molti farmaci non possono essere assunti dalle future mamme; per esempio, la terapia della ragade anale prevede la cosiddetta sfinterotomia chimica, ovvero l’applicazione locale di pomate che contengono principi attivi i quali provocano il rilasciamento dello sfintere anale interno: tali principi attivi sono controindicati in gravidanza. La seconda considerazione è che si cerca di procrastinare il più possibile gli interventi chirurgici, perchè non è raro che dopo il parto la condizione patologica si ridimensioni, soprattutto nel caso delle emorroidi: per cui un quadro acuto che sembrerebbe indicare l’intervento urgente, spesso, a un mese dal parto, si risolve con delle “semplici” sedute di legature elastiche. Come fare per evitare, ovviamente per quanto possibile, i problemi proctologici in gravidanza? La cosa più importante è mantenere l’alvo regolare: andare di corpo regolarmente, possibilmente tutti i giorni, e con feci soffici mette al riparo (entro certi limiti) dalla comparsa di ragadi e crisi emorroidarie. Si possono assumere integratori a base di fibre – in commercio ce ne sono tantissimi – ed è estremamente importante bere molto (almeno un paio di litri d’acqua al giorno) ed arricchire la dieta di frutta e verdura. Il parere del coloproctologo è sempre indispensabile. La comparsa di dolore anale acuto ed ingravescente deve spingere la neomamma a rivolgersi con urgenza al proprio coloproctologo di fiducia, che saprà come comportarsi, cosa prescrivere ed, al limite, se indicare l’intervento chirurgico urgente. [...]
9 Novembre 2015dearterializzazioneRitorno sulla THD, ovvero la tecnica di dearterializzazione delle emorroidi per via transanale (indicata, lo ricordo, nel prolasso emorroidario di II e III grado), pubblicando un videoclip dell’intervento visto “by the eyes of the Surgeon”, con gli occhi del Chirurgo; tutto ciò grazie ad una microtelecamera ad altra definizione integrata nei miei occhiali. Vedrete l’intervento come lo vedo io, mentre lo realizzo: niente di meglio per apprezzare fino in fondo questa tecnica ultratecnologica. Conto di relizzare altri video di altre metodiche chirurgiche con la stesso sistema, perchè non c’è niente di meglio, per un paziente, che capire chiaramente e con mezzi semplici cosa gli viene proposto. Buona visione! La dearterializzazione delle emorroidi “…by the eyes of the Surgeon”   [...]

DICONO DI NOI…

A Torino, la chirurgia del futuro è con noi.

Dalla R.E.P.A., la chirurgia endoscopica mininvasiva della diastasi dei retti, alla chirurgia laparoscopica delle ernie inguinali e addominali, al trattamento mininvasivo ambulatoriale delle emorroidi, alla sfinterotomia chimica per le ragadi anali, alla chirurgia laparoscopica per i tumori del colon, la diverticolite, l’obesità e la sindrome metabolica: a Torino, la chirurgia del futuro è con il Dr. Salvatore Cuccomarino.