Come ho già avuto modo di scrivere in altri post, la legatura e sclerosi delle emorroidi sono le due tecniche che io associo nel mio protocollo di trattamento ambulatoriale delle emorroidi interne. Ho pensato quindi di pubblicare due miei brevi video (brevi ma in realtà assolutamente aderenti al tempo reale di esecuzione delle due procedure) che facciano capire come si realizzino sclerosi e legatura. Prima un breve riassunto sulle indicazioni e su come la tecnica viene eseguita:
il trattamento strumentale è indicato nelle emorroidi interne di grado 2; in mani esperte, anche nelle emorroidi di grado 3 nei prolassi mucosi
la legatura delle emorroidi consiste nello “sparare” un elastico intorno ad ogni pacchetto emorroidario; in questo modo, il pacchetto si strangola, va in necrosi e dopo qualche giorno si stacca e viene eliminato con le feci
la sclerosi si realizza iniettando nei pacchetti emorroidari e nella mucosa sottostante una sostanza sclerosante, la kinurea, che provoca la fibrosi dei pacchetti stessi.
Tali pratiche sono semplici, molto efficaci, non provocano dolore e si realizzano ambulatorialmente senza necessità di alcun tipo di anestesia o sedazione.
Iniziamo dalla legatura elastica: il nostro protocollo prevede sei sedute, una per ogni gruppo emorroidario:
Alla fine delle sedute di legatura, si realizzano due sedute di sclerosi per rafforzare l’adesione della mucosa alla sottostante parete muscolare:
Al trattamento con legatura e sclerosi delle emorroidi seguono controlli ambulatoriali con cadenza annuale.
Legatura e sclerosi delle emorroidi, trattamento con BOTOX delle ragadi anali, coloproctologia, chirurgia laparoscopica, trattamento della diverticolite, chirurgia mininvasiva delle ernie e della diastasi dei retti
Spesso, quando parliamo con i nostri pazienti, dimentichiamo che il linguaggio medico è una specie di linguaggio “iniziatico”, poco comprensibile a chi non sia dell’ambiente. Per cui, il paziente sa di avere qualcosa ma non sempre sa cosa.
Questo è soprattutto vero per le patologie considerate “minori” (cosa che poi non sono): se la persona che ho davanti ha un tumore, spendo parecchio tempo per spiegarle bene la sua situazione; ma se ha un’ernia inguinale, o delle emorroidi, do per scontato che già sappia di che si tratti, e non perdo troppo tempo in spiegazioni. Ma si tratta davvero di tempo perso? Quante persone sanno realmente cosa è un’ernia – e, di conseguenza, sono in grado di capire se e quanto sia pericolosa?
Cerchiamo di fare un po’ di chiarezza.
Che cosa è un’ernia
“Per ernia si intende la fuoriuscita di un viscere dalla cavità che normalmente lo contiene, attraverso un orifizio, un canale anatomico o comunque una soluzione di continuo”.
Questa è la definizione classica dell’ernia, di qualsiasi ernia, da quella inguinale all’ernia del disco; ma non è di comprensione così immediata se non si hanno almeno delle nozioni base di anatomia.
E allora proviamo a ragionare per similitudine. Se siete della mia generazione, quella dei ragazzini che quando bucavano lo pneumatico della bicicletta non lo cambiavano ma rattoppavano la camera d’aria, vi verrà facile.
Pensate appunto a uno pneumatico; e immaginate che il copertone si laceri, e che dalla lacerazione venga fuori la camera d’aria, come nella fotografia qui sotto: ecco che cosa è un’ernia: la lacerazione rappresenta “l’orifizio, il canale anatomico o comunque la soluzione di continuo” della definizione di prima; quello che noi chirurghi chiamiamo “il difetto erniario”.
La camera d’aria che viene fuori dalla lacerazione è il “sacco erniario”: nel caso dell’ernia inguinale, è il peritoneo che rivestiva all’interno la parete inguinale “lacerata” e che ora fa capolino attraverso la lacerazione stessa.
Se poi il sacco contiene un “viscere” che si è spinto attraverso la “lacerazione” – e che nel caso di un’ernia addominale (le ernie addominali sono, a seconda del punto della parete addominale in cui si manifestano, l’ernia inguinale, la crurale, la ombelicale, la epigastrica, l’ernia di Spigelio…) è costituito in genere da grasso (l’omento) o da un pezzo di intestino – questi è il “contenuto erniario”. Facile, no?
Ora che (spero) è chiaro che cosa è un’ernia, veniamo all’altra domanda: perchè l’ernia può essere pericolosa e dev’essere operata? Bene, nelle ernie addominali – di cui le più frequenti sono le inguino-crurali e le ombelicali – ed in particolare, paradossalmente, in quelle in cui il difetto è piccolo, è possibile, come già detto, che il contenuto erniario sia un’ansa intestinale. A volte, succede che l’ansa fuoriuscita non si riesca a “ridurre”, ossia a ricollocare nella sua posizione naturale dentro l’addome. Si parla in questo caso di ernia incarcerata. L’ansa incarcerata, a causa della compressione che subisce, si imbibisce di liquidi e si “gonfia”, e ciò può causare una compressione delle arterie e delle vene che la irrorano. Questa è l’ernia strangolata, condizione pericolosissima per la vita perchè ad altissimo rischio di necrosi (ovvero di morte) dell’ansa intestinale e di sua perforazione (come nel caso della foto a lato).
Ecco perchè tutte le ernie devono essere sottoposte all’attenzione di un chirurgo esperto in chirurgia della parete addominale, l’unico specialista che possa determinare se operare, quando e con che tecnica.
Non ho dati statistici precisi ed aggiornati, ma ad occhio e croce direi che la tecnica più usata in Italia per la chirurgia dell’ernia inguinale è la tecnica di Trabucco.
Ermanno Trabucco, Chirurgo napoletano trasferitosi a New York agli inizi della sua carriera, è stato una delle colonne portanti della chirurgia della parete addominale nel XX secolo; e la sua tecnica, messa a punto negli anni ’80, rappresenta una delle pietre miliari nella storia della riparazione dell’ernia inguinale.
Il principio su cui si basa è semplice e – come tutte le cose semplici – geniale: se per riparare l’ernia bisogna usare una rete, e se tu metti questa rete in uno spazio chiuso, virtuale, allora è impossibile che essa si muova: quindi è inutile mettere dei punti per fissarla – il che risolve almeno alcuni dei problemi relativi alla famigerata “inguinodinia post-ernioplastica“, termine terribile con cui si indica il dolore inguinale postoperatorio che, non tanto raramente, rimane nei pazienti. In effetti, questo dolore è dovuto, almeno in parte, al fenomeno del “nerve entrapment“: a volte, qualcuno dei rametti nervosi sensitivi, spesso quasi invisibili, che si trovano nella regione inguinale, viene “intrappolato” dai punti che si appongono per fissare la rete; questo provoca la comparsa di dolore, di intensità e durata variabile ma non di rado cronico e lancinante.
Trabucco chiamò questo spazio “inguinal box”, lo descrisse accuratamente nei suoi lavori e dimostrò la validità della sua idea con i risultati della sua attività clinica quotidiana.
E, in effetti, la tecnica di Trabucco è semplice, standardizzata, facilmente riproducibile e facile da insegnare. E’, di fatto, la classica tecnica chirurgica “ideale”, che non ammette discussioni, nè interpretazioni, nè errori. E’ quasi una professione di fede (fede scientifica, of course).
Moltissimi chirurghi italiani sostengono di usare la tecnica di Trabucco nei loro interventi. Ma… sarà davvero così?
In effetti, se ci parli, qualcuno ti dice “Mah… io un punto sul tubercolo lo metto… sai, così, per sicurezza…” – “Mah… io il cordone lo lascio sotto la fascia, mi sembra più naturale…”. Non voglio entrare in dettagli tecnici, noiosi per i più, però… bello, bellissimo, tipico di molta chirurgia italiana: facciamo le cose perchè “ci sembra”, “per sicurezza”, non perchè vi sia il minimo fondamento scientifico.
E, SOPRATTUTTO, NON E’ LA TECNICA DI TRABUCCO. Chiamatela “la tecnica del Sig. Rossi”, gente, e lasciate riposare in pace i Grandi Chirurghi.
Un gruppo di ricercatori canadesi ha recentemente comunicato di aver messo a punto un test grazie al quale è possibile ritrovare nel sangue le “tracce molecolari” della presenza di polipi precancerosi del colon. Se i risultati dello studio venissero confermati, si potrà disporre di un esame di screening per il cancro del colon sensibile, specifico, poco costoso ed assolutamente non invasivo, da affiancare alla più tradizionale ed invasiva colonscopia.
È proprio grazie a quest’ultima che oggi riusciamo a diagnosticare e curare precocemente il cancro del colon, od addirittura a prevenirlo, asportando nel corso dell’esame quelle lesioni precancerose – i polipi – dalla cui evoluzione può avere origine il tumore stesso.
Tuttavia, la colonscopia è un test costoso e sgradevole per i pazienti; è necessaria una preparazione del colon con potenti lassativi nei giorni precedenti l’esame, ed il paziente per poterlo tollerare deve sottoporsi a sedazione o ad anestesia. Gli attuali programmi di screening prevedono che la colonscopia venga eseguita a partire dai 50 anni, o prima se si ha una familiarità per il cancro del colon; tuttavia, trattandosi di un esame non propriamente “piacevole”, sono molte le persone che decidono di non eseguirlo. Ecco perchè numerosi gruppi di ricerca in tutto il mondo si affannano per mettere a punto test di screening meno invasivi.
Lavorando in tal senso, i ricercatori della BC Cancer Agency e della University of British Columbia hanno scoperto che esistono delle differenze tra il sangue dei pazienti con polipi precancerosi e quello dei pazienti sani; e su questi risultati si basa il test ematochimico che hanno elaborato.
In particolare, sono stati ripresi i risultati di un precedente studio, con il quale era stata dimostrata la presenza di differenze nello spettro Raman del sangue di pazienti sani rispetto al sangue di pazienti portatori di cancro del colon. La nuova ricerca ha dimostrato che differenze spettroscopiche esistono anche tra il sangue di pazienti con polipi precancerosi rispetto a quello di pazienti sani, e che ciò può essere applicato in clinica nei programmi di screening.
Dev’essere chiaro: nessun esame del sangue arriverà mai a sostituire la colonscopia, che dovrà comunque essere realizzata al minimo sospetto della presenza di polipi; ma sicuramente sarà più facile ampliare la platea di persone che si sottoporranno ai programmi di screening. Oggi il cancro del colon è un malattia da cui si guarisce: basta identificarlo e curarlo in tempo.
