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ernia inguinale in laparoscopia
Ernia inguinale in laparoscopia, perche’?

La chirurgia laparoscopica dell’ernia inguinale 

Quando, dopo aver fatto diagnosi, propongo a un paziente di operare la sua ernia inguinale laparoscopia, e’ naturale che mi bombardi di domande.

In effetti, le ernie inguinali possono essere operate in anestesia locale, con tecniche relativamente semplici, ampiamente standardizzate e molto efficaci.

Ci sono tuttavia molte considerazioni a vantaggio della riparazione dell’ernia inguinale in laparoscopia, che tracciano la strada nella scelta della tecnica.

La prima viene da molto lontano; dal 1647 addirittura, anno in cui il fisico e matematico francese Blaise Pascal scoprì la sua famosa legge.

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Ernia inguinale e laparoscopia: la foto è stata scattata durante una delle mie docenze in sala operatoria per i Chirurghi di Panamá

Nel suo esperimento, Pascal introdusse un tubo lungo 10 metri in una botte piena d’acqua, riempiendo quindi d’acqua anche il tubo: il risultato fu che la pressione dentro la botte aumentò così tanto da romperla.

Applicata alla chirurgia dell’ernia, la legge di Pascal ci dice che quando la rete che usiamo per la riparazione viene appoggiata sulla superficie interna dell’area del difetto erniario, è la stessa pressione presente all’interno dell’addome che la fissa alla parete addominale; mentre se la appoggiamo sulla superficie esterna, la pressione tende a farla staccare.

Quindi operare un’ernia inguinale in laparoscopia significa realizzare un intervento in cui la riparazione e’ più stabile di quella fatta “dal di fuori”. E questo è un motivo molto, molto valido per proporre l’intervento di riparazione dell’ ernia inguinale in laparoscopia.

Altro motivo importante è che operando un’ernia inguinale in laparoscopia riusciamo a diagnosticare l’eventuale presenza di altri

ernia inguinale in laparoscopia
la legge di Pascal

difetti di parete, spesso presenti in questi pazienti e non ricercati o non visti da chi visita – come, per esempio, un’ernia ombelicale o un’ernia inguinale controlaterale, cioè dall’altro lato, un’ernia crurale – e ripararli nel corso dello stesso intervento.

Terzo motivo, alttrettanto centrale: l’intervento di ernia inguinale in laparoscopia causa molto meno dolore postoperatorio rispetto all’intervento eseguito per via tradizionale.

Oltretutto, molti (la maggior parte) dei chirurghi che operano per via aperta hanno l’abitudine di utilizzare dei “plugs”, ossia delle specie di “tappi” di materiale plastico che vengono inseriti nell’anello inguinale ernioplastica TAPP - pluginterno allo scopo di ridurne le dimensioni. Pessima abitudine, perche’ questi plug hanno la sgradevole tendenza a migrare, finendo spesso dentro la cavita’ addominale e provocando aderenze con le anse intestinali che, nei casi piu’ gravi, possono finire lesionate da queste masserelle di plastica, fino alla perforazione intestinale. Nella fotografia qui a fianco, ecco cosa abbiamo trovato in uno dei nostri ultimi interventi: un plug che era entrato in cavita’ addominale, provocando gravi aderenze con grasso peritoneale ed anse intestinali. E non era la prima volta.

Quindi, riassumendo:

  • Migliore riparazione del difetto erniario, con reti più grandi e con tenuta ottimale
  • Possibilità di diagnosticare e riparare nel corso dell’intervento altre ernie “sfuggite” all’occhio di chi ha posto la diagnosi
  • Meno dolore postoperatorio

Ecco i motivi – e scusate se è poco! – per proporre l’intervento di riparazione laparoscopica dell’ernia inguinale. A questo aggiungete che, ormai da anni, la comunità scientifica dei Chirurghi che si occupano di parete addominale, ha stabilito che la chirurgia dell’ ernia inguinale in laparoscopia rappresenta il “gold standard” per il trattamento di questa frequente, fastidiosa ed a volte gravissima patologia.

Tuttavia, seguendo probabilmente delle abitudini radicate che fanno dell’intervento di ernioplastica inguinale per via aperta una chirurgia che puo’ eseguire qualsiasi chirurgo, anche chi non sia particolarmente specializzato nella chirurgia della parete addominale, ed anche perche’ l’intervento per ernia inguinale in laparoscopia non e’ affatto semplice, ma prevede una lunga e faticosa curva di apprendimento, oggi  la stragrande maggioranza dei chirurghi non si cimenta con la chirurgia laparoscopica dell’ ernia inguinale. Ovviamente, con grave pregiudizio del paziente.

La chirurgia laparoscopica dell’ernia inguinale nel mio ospedale

ernia inguinale in laparoscopiaDa anni sto lavorando per far diventare l’ospedale dove opero un Centro di eccellenza per la cura delle patologie della parete addominale, insistendo particolarmente sulla chirurgia laparoscopica mininvasiva. Ho introdotto la chirurgia della diastasi dei muscoli retti dell’addome in endoscopia (al momento sono l’unico in Italia) e la chirurgia dei grandi laparoceli con preparazione preoperatoria con tossina botulinica e pneumoperitoneo progressivo per la ricostruzione dello spazio nella cavità addominale (tecniche ben conosciute e molto usate all’estero, ma praticamente ignote in Italia; anche in questo, scusatemi la poca modestia, sono arrivato per primo…). Continuando nel percorso di offrire al paziente le migliori scelte terapeutiche possibili, ed in linea con le raccomandazioni internazionali, ho deciso di proporre la riparazione dell’ ernia inguinale per via laparoscopia a tutti i miei pazienti. Operativamente, per il paziente ciò comporta un’anestesia generale invece della locale, ed una notte di ricovero.

Come avviene l’intervento? Potete dare un’occhiata al video che segue per capire quali siano i passi chirurgici fondamentali per la riparazione dell’ernia inguinale in laparoscopia.

Come fare per essere arruolati per questo intervento? Basta prenotare una visita attraverso il mio sistema di prenotazioni online o telefonando al numero 0110438161.

Altrimenti, potete contattarmi riempiendo il modulo che segue:

Dr. Salvatore Cuccomarino
Cuccomarino, MD
Medico Chirurgo Specialista in Chirurgia Generale
Corso Galileo Ferraris 3
Chivasso,Torino
100034
IT
Telefono 0110438161

tossina botulinica, botox, ragade anale
Tossina botulinica e ragade anale

La tossina botulinica e la ragade anale

tossina botulinica, ragade anale, BOTOX Il nostro nuovo videoclip è dedicato al trattamento della ragade anale con tossina botulinica.
Il BoTox è usato da un alcuni decenni nel trattamento non chirurgico, ambulatoriale, della ragade anale. L’efficacia è realmente elevata, e gli effetti collaterali sono trascurabili, tanto da poter dire che con il BoTox è possibile, in termini effettivi, realizzare una sfinterotomia chimica paragonabile alla sfinterotomia chirurgica, la quale al momento rappresenta il gold  standard nel trattamento della ragade anale,ma può avere delle complicanze postchirurgiche, come l’incontinenza, che con il BoTox non si osservano.

Tossina botulinica: non nel pubblico

È opportuno tuttavia ricordare che l’uso del BoTox per il trattamento della ragade anale è off label, e pertanto non viene adottato nelle strutture afferenti alla sanità pubblica.

Il nostro video sul trattamento con tossina botulinica della rade anale

Source: Coloproctologiatorino

La tossina botulinica nel trattamento della ragade anale

La tossina botulinica e la ragade anale
Il nostro nuovo videoclip è dedicato al trattamento della ragade anale con tossina botulinica.
Il BoTox è usato da un alcuni decenni nel trattamento non chirurgico, ambulatoriale, della ragade anale. L’efficacia è realmente elevata, e gli effetti collaterali sono trascurabili, tanto da poter dire che con il BoTox è possibile, in termini effettivi, realizzare una sfinterotomia chimica paragonabile alla sfinterotomia chirurgica, la quale al momento rappresenta il gold  standard nel trattamento della ragade anale,ma può avere delle complicanze postchirurgiche, come l’incontinenza, che con il BoTox non si osservano.
Tossina botulinica: non nel pubblico
È opportuno tuttavia ricordare che l’uso del BoTox per il trattamento della ragade anale è off label, e pertanto non viene adottato nelle strutture afferenti alla sanità pubblica.
Il nostro video sul trattamento con tossina botulinica della rade anale

Source: Coloproctologiatorino

Too young? Il tumore del colon negli under 50

Nonostante tra gli individui di età superiore ai 50 anni l’incidenza e la mortalità del tumore del colon-retto si siano ridotte negli ultimi anni, grazie soprattutto ai programmi di screening, per motivi ancora sconosciuti l’incidenza di tale patologia nella popolazione di età inferiore ai 50 anni è cresciuta drammaticament. Nei soli Stati Uniti, per come risulta dai registri epidemiologici, l’incidenza del tumore del colon-retto ogni 100.000 giovani adulti è aumentata dell’1,6% nelle donne e dell’1,5% negli uomini per anno tra il 1992 e il 2005; sempre negli USA, il numero di nuovi casi diagnosticati ogni anno negli under 50 raggiunge le 13000 unità.
Il dato drammatico è l’elevata mortalità che si osserva in questi pazienti, dovuta principalmente ad un ritardo nella diagnosi, di cui sono responsabili tanto i pazienti che i medici: i primi perchè spesso non comprendono o sottovalutano i sintomi, i secondi perchè tendono a non correlare i sintomi con la patologia, in considerazione dell’età dei pazienti: la conseguenza è che un errore diagnostico si registra nel 15-50% dei casi, a seconda dei reports.
Da sempre, i Medici associano la comparsa del tumore del colon in età giovanile con alcune sindromi ereditarie, come la sindrome di Lynch. Tuttavia, oggi sappiamo che nel 75% circa dei casi in questi pazienti il tumore non è correlabile nè con una sindrome ereditaria nè con alcuna familiarità.
È invece interessante notare come, negli USA, l’aumentata incidenza negli ultimi 30 anni del tumore del colon negli under 50 sia affiancata, nello stesso gruppo di pazienti, da un parallelo aumento dell’incidenza dell’obesità e del diabete. Nella stessa popolazione si è osservato, nel medesimo periodo, un aumento del consumo di bevande zuccherate ed una diminuzione nell’assunzione di latte – ricco di calcio, che sembra essere un fattore protettivo nei confroni del tumore del colon. Sono stati registrati anche altri fattori, sia comportamentali che dietetici, associati alla precoce insorgenza della malattia, e tra essi l’aumentato consumo di preparati di carne di origine industriale, l’abuso di alcool e lo scarso esercizio fisico. Tuttavia, i dati disponibili sono ancora insufficienti. Al momento, sono in corso ricerche sulle possibili relazioni tra la malattia ed i cambiamenti nella flora batterica intestinale e l’esposizione a tossine ambientali ed a farmaci quali statine ed antibiotici.
Cosa fare, allora? Il tumore del colon è una malattia curabile quando diagnosticato precocemente, ma la drammatica riduzione dell’età media della sua insorgenza deve far riflettere sia gli epidemiologi che noi clinici. Personalmente ritengo che si debba produrre il massimo sforzo sia nell’identificare i fattori di rischio nei giovani adulti, che nell’educare questa fascia di popolazione, sensibilizzandola verso i possibili segni precoci della malattia – cambiamenti dell’alvo, sanguinamento, modificazioni dell’aspetto delle feci… – e soprattutto nell’ampliare i programmi di screening, anche implementando nuove tecniche di biologia molecolare, di acune delle quali abbiamo parlato in precedenti articoli.
“Why Is Colorectal Cancer Targeting the Young?“, di Cynthia J. Gordon

Source: Coloproctologiatorino

Too young? Il cancro del colon negli under 50

CANCRO DEL COLON: UNA MALATTIA UNDER 50?

Nonostante tra gli individui di età superiore ai 50 anni l’incidenza e la mortalità del cancro del colon-retto si siano ridotte negli ultimi anni, grazie soprattutto ai programmi di screening, per motivi ancora sconosciuti l’incidenza di tale patologia nella popolazione di età inferiore ai 50 anni è cresciuta drammaticamente. Nei soli Stati Uniti, per come risulta dai registri epidemiologici, l’incidenza del cancro del colon-retto ogni 100.000 giovani adulti è aumentata dell’1,6% nelle donne e dell’1,5% negli uomini per anno tra il 1992 e il 2005; sempre negli USA, il numero di nuovi casi diagnosticati ogni anno negli under 50 raggiunge le 13000 unità.

cancro del colon, under 50

CANCRO DEL COLON UNDER 50: ELEVATA MORTALITÀ

Il dato drammatico è l’elevata mortalità che si osserva in questi pazienti, dovuta principalmente ad un ritardo nella diagnosi, di cui sono responsabili tanto i pazienti che i medici: i primi perchè spesso non comprendono o sottovalutano i sintomi, i secondi perchè tendono a non correlare i sintomi con la patologia, in considerazione dell’età dei pazienti: la conseguenza è che un errore diagnostico si registra nel 15-50% dei casi, a seconda dei reports.

Da sempre, i Medici associano la comparsa del cancro del colon in età giovanile con alcune sindromi ereditarie, come la sindrome di Lynch. Tuttavia, oggi sappiamo che nel 75% circa dei casi in questi pazienti il tumore non è correlabile nè con una sindrome ereditaria nè con alcuna familiarità.

È invece interessante notare come, negli USA, l’aumentata incidenza negli ultimi 30 anni del cancro del colon negli under 50 sia affiancata, nello stesso gruppo di pazienti, da un parallelo aumento dell’incidenza dell’obesità e del diabete. Nella stessa popolazione si è osservato, nel medesimo periodo, un aumento del consumo di bevande zuccherate ed una diminuzione nell’assunzione di latte – ricco di calcio, che sembra essere un fattore protettivo nei confronti del cancro del colon. Sono stati registrati anche altri fattori, sia comportamentali che dietetici, associati alla precoce insorgenza della malattia, e tra essi l’aumentato consumo di preparati di carne di origine industriale, l’abuso di alcool e lo scarso esercizio fisico. Tuttavia, i dati disponibili sono ancora insufficienti. Al momento, sono in corso ricerche sulle possibili relazioni tra la malattia ed i cambiamenti nella flora batterica intestinale e l’esposizione a tossine ambientali ed a farmaci quali statine ed antibiotici.

CANCRO DEL COLON UNDER 50: CHE FARE?

Cosa fare, allora? Il cancro del colon è una malattia curabile quando diagnosticato precocemente, ma la drammatica riduzione dell’età media della sua insorgenza deve far riflettere sia gli epidemiologi che noi clinici. Personalmente ritengo che si debba produrre il massimo sforzo sia nell’identificare i fattori di rischio nei giovani adulti, che nell’educare questa fascia di popolazione, sensibilizzandola verso i possibili segni precoci della malattia – cambiamenti dell’alvo, sanguinamento, modificazioni dell’aspetto delle feci… – e soprattutto nell’ampliare i programmi di screening, anche implementando nuove tecniche di biologia molecolare, di acune delle quali abbiamo parlato in precedenti articoli.

Source: “Why Is Colorectal Cancer Targeting the Young?“, di Cynthia J. Gordon

ragade anale
Quella piccola, dolorosa ferita…

Oggi parliamo di ragadi.
E non perchè la ragade anale sia un argomento poco trattato o sconosciuto ai più, no davvero: troverete migliaia di pagine da leggere nel grande sacco del Dr. Google – e tra queste anche alcune nostre sulla pagina dedicata del nostro sito web, compresa la nostra brochure per i pazienti.
Quindi non vi diremo che la ragade anale è una lacerazione dell’anoderma, nè che è strettamente correlata (tra le altre cose) alla stitichezza e alla gravidanza, o che è estremamente dolorosa alle defecazioni e per ore dopo di esse, e tra le principali cause delle “macchie di sangue” che possono essere viste sulla carta igienica.
Non vi diremo nulla sulla “fisiopatologia” della ragade anale (la ferita che provoca uno spasmo dello sfintere anale, che provoca una diminuzione dell’afflusso di sangue nell’area lesa, il che rallenta o blocca del tutto la cicatrizzazione, mantenendo attivo il circolo vizioso in una specie di mitologico Uroboros…) – no; e neanche parleremo degli aspetti psicologici di questa patologia, che pure i pazienti conoscono benissimo (il dolore è tanto e tale che si ha paura di andare al bagno, il che aggrava la stitichezza e rende estremamente più dolorosa la successiva defecazione).
Piuttosto, vogliamo protestare per i metodi barbari di cura adottati da molti proctologi in Italia.
Le dilatazioni anali seriali sono un procedimento medievale, doloroso, barbaro, spesso inefficace, e mal accettato da molti pazienti. Perchè si dovrebbe accettare di far “entrare” qualcosa quando il dolore alla “fuoriuscita” di qualcos’altro dallo stesso posto è lancinante? Davvero, non riusciremo mai a capirlo.
La soluzione alla ragade anale è provocare, per via farmacologica o chirurgica, un rilassamento dello sfintere interno dell’ano: nel primo caso si parla di “sfinterotomia chimica”, nel secondo di “sfinterotomia” tout court.
Se lo sfintere si rilassa, riprende l’afflusso di sangue nell’area della ragade anale, che si cicatrizza: semplice, no? E perchè indurre il rilassamento dello sfintere mediante (dolorose) dilatazioni, se esistono dei farmaci topici che lo possono realizzare? Ed ancora: perchè insistere sulla terapia locale di una ragade anale che non guarisce, se con un intervento chirurgico – semplice e perfettamente tollerato quando eseguito da mani esperte – il dolore scompare nel volgere di poche ore?
Molti proctologi, in Italia, dicono che l’intervento è rischioso e può provocare incontinenza. Vero! si può avere incontinenza relativa ai gas, che di scompare rapidamente e senza lasciare reliquati; le percentuali di incontinenza fecale sono trascurabili: e tutto questo di fronte al paziente che, il giorno dopo l’intervento dice: “Ma che miracolo è? non ho più dolore!”
L’intervento cura anche gli aspetti psicologici della patologia: questa è gente che la ragade se la sogna – con terrore – di notte; e noi, con una procedura chirurgica che dura meno di mezz’ora, possiamo liberarla da questi incubi.
Pensateci, prima di comprare i dilatatori; chiedete una seconda opinione, non ne resterete delusi!

problemi proctologici in gravidanza
Gravidanza, emorroidi & co.

I Proctologi sono tra i più assidui frequentatori dei reparti di Ostetricia. I problemi proctologici in gravidanza, ed in particolare la stipsi, le emorroidi, le ragadi anali e le disfunzioni del pavimento pelvico, sono infatti frequentissimi, e spesso persistono anche dopo la dolce attesa. Il picco si raggiunge, in effetti, subito dopo il parto (soprattutto se si è trattato di un parto vaginale), con percentuali che arrivano anche oltre il 30% per quanto riguarda le emorroidi; ma tutta la gravidanza, e specialmente l’ultimo trimestre, può esserne interessata.
Il motivo è semplice: basta pensare all’aumento progressivo della pressione addominale che si ha durante la gestazione. Il piccolo si sviluppa e cresce, e con esso l’utero, che comincia a comprimere gli organi addominali; compare la stipsi, che può essere aggravata dall’assunzione di supplementi di ferro, spesso prescritti dai ginecologi. Aumenta la pressione venosa, che ostacola il deflusso di sangue dai cuscinetti emorroidari: la qual cosa, insieme con la stipsi, può causare congestione emorroidaria e formazione di un prolasso mucoso. Non è raro che si formino anche dei trombi, cioè dei coaguli di sangue, all’interno delle emorroidi: questi sono in genere molto dolorosi e spesso necessitano di un trattamento chirurgico urgente, che consiste nell’incisione dell’emorroide trombizzata e nella rimozione dei coaguli.
Con la stipsi, poi, la ragade va a nozze. La ragade anale è una lacerazione dell’anoderma, provocata nella gran parte dei casi dall’eliminazione di feci dure e disidratate; è una lesione molto dolorosa, soprattutto all’atto delle defecazioni, e il dolore può persistere per ore dopo di queste. Il meccanismo che autosostiene le ragadi è diabolico: si lacera l’anoderma, il che provoca dolore che causa uno spasmo dello sfintere anale interno; ciò determina una diminuzione dell’afflusso di sangue nell’area della ferita, che per questo non tende a cicatrizzarsi, e in questo modo il ciclo ricomincia.

Problemi proctologici in gravidanza: quale trattamento?

I trattamenti dei problemi proctologici in gravidanza sono limitati da due considerazioni: la prima è che molti farmaci non possono essere assunti dalle future mamme; per esempio, la terapia della ragade anale prevede la cosiddetta sfinterotomia chimica, ovvero l’applicazione locale di pomate che contengono principi attivi i quali provocano il rilasciamento dello sfintere anale interno: tali principi attivi sono controindicati in gravidanza. La seconda considerazione è che si cerca di procrastinare il più possibile gli interventi chirurgici, perchè non è raro che dopo il parto la condizione patologica si ridimensioni, soprattutto nel caso delle emorroidi: per cui un quadro acuto che sembrerebbe indicare l’intervento urgente, spesso, a un mese dal parto, si risolve con delle “semplici” sedute di legature elastiche.
Come fare per evitare, ovviamente per quanto possibile, i problemi proctologici in gravidanza? La cosa più importante è mantenere l’alvo regolare: andare di corpo regolarmente, possibilmente tutti i giorni, e con feci soffici mette al riparo (entro certi limiti) dalla comparsa di ragadi e crisi emorroidarie. Si possono assumere integratori a base di fibre – in commercio ce ne sono tantissimi – ed è estremamente importante bere molto (almeno un paio di litri d’acqua al giorno) ed arricchire la dieta di frutta e verdura. Il parere del coloproctologo è sempre indispensabile.
La comparsa di dolore anale acuto ed ingravescente deve spingere la neomamma a rivolgersi con urgenza al proprio coloproctologo di fiducia, che saprà come comportarsi, cosa prescrivere ed, al limite, se indicare l’intervento chirurgico urgente.

dearterializzazione
La dearterializzazione delle emorroidi “…by the eyes of the Surgeon”

Ritorno sulla THD, ovvero la tecnica di dearterializzazione delle emorroidi per via transanale (indicata, lo ricordo, nel prolasso emorroidario di II e III grado), pubblicando un videoclip dell’intervento visto “by the eyes of the Surgeon”, con gli occhi del Chirurgo; tutto ciò grazie ad una microtelecamera ad altra definizione integrata nei miei occhiali.
Vedrete l’intervento come lo vedo io, mentre lo realizzo: niente di meglio per apprezzare fino in fondo questa tecnica ultratecnologica. Conto di relizzare altri video di altre metodiche chirurgiche con la stesso sistema, perchè non c’è niente di meglio, per un paziente, che capire chiaramente e con mezzi semplici cosa gli viene proposto. Buona visione!

La dearterializzazione delle emorroidi “…by the eyes of the Surgeon”

 

malattia diverticolare, diverticolite
Il Giano Bifronte della Medicina, ovvero: della malattia diverticolare

Poche malattie tra quelle a maggior diffusione in Occidente sono più capricciose ed infide della malattia diverticolare. E forse dovrei dire che, nonostante sia molto diffusa, la malattia diverticolare viene spesso sottostimata dalla Medicina Generale, che ancora oggi la tratta secondo paradigmi dimostratisi, nel tempo, sbagliati. Questo contribuisce ad alimentare il carattere “ombroso” della condizione, la qual cosa confonde ulteriormente le idee dei Medici, specie dei Medici di base e di alcuni Medici di Pronto Soccorso, che non sanno mai se definirla come patologia “internistica” o “chirurgica”. Che facciamo? La passiamo allo Specialista in Medicina Interna? Al Gastroenterologo? Al Chirurgo dell’Apparato Digerente? Tanti dubbi non rallentano certo, anzi spesso promuovono, la progressione della malattia, che da condizione sicuramente di interesse internistico non raramente si trasforma in urgenza chirurgica.
La malattia diverticolare è una patologia del nostro tempo, legata molto verosimilmente alla diminuita introduzione di fibre con la dieta ed al progressivo invecchiamento (e quindi deterioramento organico) della popolazione.
I dati di cui disponiamo, che vengono da esami radiologici ed autopsie, ci confermano la sua ampia diffusione, essendo essa presente (anche se non di rado del tutto asintomaticamente) nel 30-40% della popolazione con più di 60 anni.
Infatti, la malattia diverticolare può non dare segno di sé, o quasi, per tutta la vita. A volte, specie nei periodi di stitichezza, e soprattutto se siamo stitici tout court, possiamo notare un dolorino più o meno accentuato nella parte inferiore sinistra dell’addome; meno frequente è l’eliminazione di sangue con le feci, che fa scattare il campanello d’allarme e ci induce ad andare dal medico.
In circa un terzo dei casi, però, i diverticoli si infiammano: essi, infatti, sono come tante piccole appendici localizzate nel colon discendente e nel colon sigmoideo; ed, esattamente come succede all’appendice “ufficiale” quando si sviluppa un’appendicite, possono infiammarsi, e l’infiammazione complicarsi: i diverticoli infiammati possono provocare la formazione di ascessi e perforarsi, causando una peritonite a volte molto grave, associata a febbre alta ed a malessere generale pronunciato. Ecco la diverticolite. La quale è l’altra faccia di Giano, quella più malefica, della malattia diverticolare. Non di rado, la diverticolite impone l’intervento chirurgico: che, se non eseguito in urgenza, viene comunque proposto già al secondo episodio diverticolitico, o addirittura al primo se il paziente è giovane, visto che la probabilità di recidive sempre più aggressive è molto elevata.

Chirurgia della malattia diverticolare

La chirurgia della diverticolite è cambiata col tempo, grazie anche al sempre maggior ricorso alle tecniche minimamente invasive laparoscopiche. Negli anni ’80 del secolo scorso, noi chirurghi tendavamo ad essere molto aggressivi: operavamo il paziente in urgenza, portavamo via il segmento di colon malato e confezionavamo il cosiddetto “ano preternaturale”: ovvero la colostomia, il famoso e famigerato “sacchetto”, che il paziente si teneva 5-6 mesi per essere poi rioperato per la ricostruzione del transito. Era l’intervento di Hartmann, che tante vite ha salvato, da un lauto, e tante morti causato dall’altro, e che ancora oggi, in occasioni ben determinate, viene realizzato. Questo intervento non è per niente facile, ed è gravato da non poche complicazioni; nel complesso, la chirurgia di Hartmann per diverticolite acuta ha una morbilità (ovvero dà origine a complicanze postchirurgiche) che può arrivare fino al 50% dei casi in funzione della gravità del quadro diverticolitico iniziale; ed una mortalità che in alcune casistiche supera anche il 20% dei casi.
Oggi, come ho detto, le tecniche di diagnosi (soprattutto l’affinamento delle metodiche TAC e lo sviluppo della colonscopia virtuale) e l’affermarsi della laparoscopia ci consentono di “mirare” meglio sia il momento in cui intervenire che la tecnica da adottare. La crisi diverticolare (ovvero, il paziente che arriva in Pronto Soccorso accusando un importante dolore al quadrante inferiore sinistro dell’addome, con febbre, nausea e malessere generale) in genere è dovuta alla microperforazione di un diverticolo, che puo “autocontenersi per tamponamento” (sembra difficile, ma non lo è poi tanto: avete presente quando da ragazzini si riparavano le camere d’aria forate della bicicletta incollandoci sopra una toppa di gomma? Beh, è più o meno la stessa cosa…) dando luogo ad una peritonite molto localizzata: in questo caso, studio TAC per confermare la situazione addominale, riposo intestinale per qualche giorno e terapia antibiotica mirata sono la condotta medica giusta. Se l’ “autotamponamento” è insufficiente o inefficace, ovvero se la TAC ci dice che in peritoneo è già presente qualcosa che non dovrebbe esserci (per esempio, del liquido libero o del pus) allora si va all’intervento chirurgico urgente, che oggi può e deve essere realizzato per via mininvasiva laparoscopica: si introduce l’ottica laparoscopica e si esplora l’addome che, quando si confermi per visione diretta che il problema è limitato e localizzato, viene lavato accuratamente e drenato. In questo caso, qui finisce il primo tempo della chirurgia: il paziente viene sottoposto a terapia antibiotica, riposo intestinale, ed al momento giusto rimandato a casa, con l’indicazione a sottoporsi ad intervento chirurgico elettivo dopo 3-4 mesi.
A volte, tuttavia (sempre meno spesso, fortunatamente…), un semplice lavaggio-drenaggio non è sufficiente, ed il paziente deve essere sottoposto ad intervento di resezione del tratto di intestino malato e colostomia – il famoso intervento di Hartmann, insomma: solo che oggi la chirurgia, nella maggior parte dei casi, può e deve essere eseguita per via laparoscopica: la qual cosa riduce i rischi e le complicanze postchirurgici, e consente, dopo qualche mese, una ricanalizzazione anch’essa laparoscopica.
Nel caso in cui invece il lavaggio-drenaggio sia sufficiente, l’intervento definitivo, che come ho detto viene eseguito dopo 3-4 mesi, è la resezione del viscere malato con ricostruzione del transito nello stesso tempo, la quale anch’essa, nella maggior parte dei pazienti, può, e deve, essere eseguita per via laparoscopica.
Attenzione: dal punto di vista tecnico chirurgico questo intervento è molto complesso, dev’essere eseguito rispettando i criteri dell’arte (altrimenti è inefficace) e deve essere realizzato da un’équipe esperta in chirurgia laparoscopica avanzata e chirurgia laparoscopica del colon. Non è cosa per tutti, insomma. Only the braves!
Se avete problemi diverticolari, e soprattutto se siete giovani, consultateci: spesso bastano alcuni semplici provvedimenti “igienici” per tenere sotto controllo la situazione. E, se siete candidabili all’intervento, avrete la sicurezza di affidarvi a Chirurghi per i quali la laparoscopia non ha più segreti…

ernie, Panamá
Ernie panameñe: cronaca di un successo

E così, sono stato a Panamá. Ho ritrovato vecchi amici, ne ho conosciuti di nuovi, ma soprattutto ho avuto la gioia di operare con loro, di spiegare le mie tecniche, di dimostrarle e di insegnarle, e di aiutare qualche paziente a risolvere i suoi problemi di parete.
In quattro giorni ho eseguito una ventina di interventi, la metà per via laparoscopica minimamente invasiva; ho avuto la fortuna di accedere a sale operatorie ultramoderne e superaccessoriate, e di usare protesi di altissima qualità, come la Herniamesh Relimesh o la nuovissima Hybridmesh, una rete che nel giro di due anni si riassorbe per il 75%, lasciando infine nel paziente pochissimo materiale estraneo. Una rete fantastica per le riparazioni di parete, ad esempio, negli atleti o negli adolescenti. Niente a che vedere con le ormai scarsissime risorse del Sistema Sanitario Nazionale italiano, destinate, oltretutto, ad assottigliarsi ulteriormente nei prossimi anni.
Ho operato pazienti con ernie inguinali, ernie crurali, ernie epigastriche, laparoceli successivi, soprattutto, ad interventi di ginecologia od a tagli cesarei. Interventi in alcuni casi molto complessi, ma sempre portati a termine con ottimi risultati. Insomma, è stato davvero esaltante, un pieno successo. Ed ecco la fotocronaca di quei giorni!

ernie, ernia inguinale, laparocele, Panamá
Lo staff di sala operatoria. Io sono quello in seconda fila, col berrettino colorato: prima le bellezze locali!

 

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Caso piuttosto complesso: grande ernia addominale su incisione di Pfannestiel, il taglio normalmente usato dai ginecologi per le isterectomie ed i parti cesarei. Qui sto disegnando la forma della protesi sull’addome della paziente, protesi che verrà collocata per via laparoscopica

 

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Con il mio grande amico Miguel Aguirre. Sto ritagliando la rete, una Relimesh, da posizionare per via mininvasiva laparoscopica

 

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Sempre con Miguel, mentre disegnamo la forma della rete Relimesh per un altro paziente

 

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Foto di gruppo dell’équipe chirurgica

 

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La magia delle luci in chirurgia laparoscopica!

 

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