Dolore dopo intervento per ernia inguinale

Sembra incredibile, ma anche nell’era della comunicazione istantanea, dove la conoscenza scientifica puó essere trasmessa e condivisa in tempo reale, molti Chirurghi affermano che il problema del dolore dopo un intervento per ernia inguinale non esiste, e che non ricordano di aver avuto, nè di avere curato, nessun paziente con questo tipo di problema.

Tuttavia, la Letteratura ci rivela che nei Centri dove non esiste un’équipe dedicata alla chirurgia della parete addominale il dolore e il bruciore dopo un intervento per ernia inguinale esistono eccome, interessando, in casi estremi, anche il 60% dei pazienti operati.

Più realisticamente. Il dolore inguinale cronico dopo un intervento di ernioplastica inguinale può presentarsi in circa il 20% dei pazienti, superando in prevalenza le recidive erniarie, che invece si verificano nel 3,3-10% dei casi¹.

Ma di cosa stiamo parlando, esattamente?

Il dolore dopo intervento per ernia inguinale, o dolore inguinale cronico, è quel dolore che consegue ad un intervento chirurgico per ernia inguinale; è dovuto ad una lesione nervosa e dev’essere presente almeno 3 mesi dopo l’intervento e persistente per almeno 6 mesi. Può essere causato, tra le altre cose, da reazioni infiammatorie del periostio del pube (il periostio é una sottile e robusta membrana che riveste le ossa; il dolore in questo caso puó essere per esempio scatenato dal cosiddetto “punto sul pube” che tanto piace ai chirurghi non specialmente dedicati alla chirurgia erniaria, e che ormai da anni è assolutamente proscritto dai chirurghi di parete), da lesioni nervose occorse durante l’intervento, dall’intrappolamento di rami nervosi della regione inguinale in punti di fissaggio della rete (per questo noi prediligiamo la tecnica di Trabucco, che non necessita di punti sulla rete), da “perforazioni” di rami nervosi dovute all’uso di tacks (le tacks sono delle clips, in genere riassorbibili, che possono essere usate in laparoscopia per fissare le reti; anche se i chirurghi di parete ben sanno che, per esempio, nella plastica dell’ernia inguinale in laparoscopia non è necessario fissare la rete…) o dall’inclusione di rami nervosi nei “meshomi” (“mesh” = rete), lesioni granulomatose provocate dalla reazione infiammatoria dei tessuti del paziente verso la rete impiantata (normalmente in caso di reti pesanti o non bene distese; ecco perchè i chirurghi di parete, ben consci di questo problema, cercano ogni volta che possono di usare reti leggere).

Il dolore dopo intervento per ernia inguinale può associarsi a parestesie (ossia ad una sensibilità cutanea “diversa” da quella normale), ipoestesie (ovvero riduzioni della sensibilità cutanea) ed iperestesie (cioè ad un cospicuo aumento della sensibilità cutanea), e irradiarsi verso lo scroto, le grandi labbra e il triangolo di Scarpa (la radice della coscia). I sintomi possono essere scatenati, o aggravati, da determinate posizioni, come l’iperestensione della coscia, o attività, come il camminare; e a volte possono diminuire con la flessione della coscia o da sdraiati.

In seguito ad un intervento per ernia inguinale, il dolore dopo mesi dalla chirurgia è quindi definibile come dolore inguinale cronico; e il dolore inguinale cronico può  provocare delle modificazioni nel sistema nervoso centrale che contribuiscono alla sua persistenza ed al suo aggravamento. La conseguenza è la comparsa di due condizioni che sono tipiche del dolore inguinale cronico: l’iperalgesia (risposta esagerata a stimoli dolorosi) e l’alodinia (dolore scatenato da stimoli che normalmente non provocherebbero alcuna risposta dolorosa). Per questo, è importante trattare il dolore postoperatorio dell’ernia inguinale prima che si cronicizzi, dal momento che la sua cronicizzazione implica delle modifiche plastiche nei centri cerebrali del dolore: un trattamento precoce, invece, può evitare che tali modifiche si realizzino.

Dolore dopo intervento per ernia inguinale: come si cura?

Il trattamento iniziale del dolore dopo intervento per ernia inguinale è medico; solo in un secondo tempo si ricorre alla chirurgia. La prima tappa, fondamentale, del trattamento del dolore e del bruciore dopo intervento per ernia inguinale è quella di disegnare una mappa cutanea del dolore stesso, come nella figura accanto. A paziente sdraiato, si provocano degli stimoli tattili nella regione inguinale interessata dal dolore: a seconda del tipo di sensazione riferita dal paziente (dolore, ipoestesia, normoestesia, iperestesia…) si traccia un cerchietto o una crocetta di diverso colore nei vari punti stimolati. Alla fine si otterrá una mappa come quella qui accanto, che consentirá al chirurgo di sapere qual é il nervo lesionato che provoca il dolore. Il chirurgo prescriverá quindi dei medicamenti topici o da assumere per via orale, secondo uno schema ben preciso e validato: se, al termine del periodo di trattamento, non si riscontreranno soddisfacenti miglioramenti, il Chirurgo proporrá l’intervento chirurgico.

L’intervento per il trattammento del dolore inguinale cronico consiste nella tripla neurectomia, ossia nell’asportazione dei rami nervosi che provocano la comparsa del dolore stesso. Questo intervento puó essere effettuato per via tradizionale, rioperando la regione inguinale (col rischio, peró, dati i processi infiammatori e cicatriziali conseguenti all’intervento di riparazione dell’ernia, che i rami nervosi siano molto difficili da identificare), che per via laparoscopica, con una tecnica estremamente raffinata. Il nostro gruppo predilige questa seconda via, anche se a volte puó essere necessario ricorrere ad una tecnica mista, sia aperta che laparoscopica, per portare a termine in maniera soddisfacente l’intervento.

In conclusione, quando un Chirurgo tratta una persona con dolore inguinale cronico deve, prima di tutto, tornare ad essere Medico; e non un Medico qualsiasi, ma il miglior Medico possibile per il suo “paziente. Alla fine, solo alla fine, deve vestire di nuovo i panni del Chirurgo; e non di uno qualsiasi, ma del miglior Chirurgo Specialista possibile.

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1. K.-J. Lundström H. Holmberg A. Montgomery P. Nordin. Patient-reported rates of chronic pain and recurrence after groin hernia repair. Br J Surg. 2018;105(1):106-112

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