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Dolore dopo intervento per ernia inguinale

Sembra incredibile, ma anche nell’era della comunicazione istantanea, dove la conoscenza scientifica puó essere trasmessa e condivisa in tempo reale, molti Chirurghi affermano che il problema del dolore dopo un intervento per ernia inguinale non esiste, e che non ricordano di aver avuto, nè di avere curato, nessun paziente con questo tipo di problema.

Tuttavia, la Letteratura ci rivela che nei Centri dove non esiste un’équipe dedicata alla chirurgia della parete addominale il dolore e il bruciore dopo un intervento per ernia inguinale esistono eccome, interessando, in casi estremi, anche il 60% dei pazienti operati.

Più realisticamente. Il dolore inguinale cronico dopo un intervento di ernioplastica inguinale può presentarsi in circa il 20% dei pazienti, superando in prevalenza le recidive erniarie, che invece si verificano nel 3,3-10% dei casi1.

Ma di cosa stiamo parlando, esattamente?

Il dolore dopo intervento per ernia inguinale, o dolore inguinale cronico, è quel dolore che consegue ad un intervento chirurgico per ernia inguinale; è dovuto ad una lesione nervosa e dev’essere presente almeno 3 mesi dopo l’intervento e persistente per almeno 6 mesi. Può essere causato, tra le altre cose, da reazioni infiammatorie del periostio del pube (il periostio é una sottile e robusta membrana che riveste le ossa; il dolore in questo caso puó essere per esempio scatenato dal cosiddetto “punto sul pube” che tanto piace ai chirurghi non specialmente dedicati alla chirurgia erniaria, e che ormai da anni è assolutamente proscritto dai chirurghi di parete), da lesioni nervose occorse durante l’intervento, dall’intrappolamento di rami nervosi della regione inguinale in punti di fissaggio della rete (per questo noi prediligiamo la tecnica di Trabucco, che non necessita di punti sulla rete), da “perforazioni” di rami nervosi dovute all’uso di tacks (le tacks sono delle clips, in genere riassorbibili, che possono essere usate in laparoscopia per fissare le reti; anche se i chirurghi di parete ben sanno che, per esempio, nella plastica dell’ernia inguinale in laparoscopia non è necessario fissare la rete…) o dall’inclusione di rami nervosi nei “meshomi” (“mesh” = rete), lesioni granulomatose provocate dalla reazione infiammatoria dei tessuti del paziente verso la rete impiantata (normalmente in caso di reti pesanti o non bene distese; ecco perchè i chirurghi di parete, ben consci di questo problema, cercano ogni volta che possono di usare reti leggere).

Il dolore dopo intervento per ernia inguinale può associarsi a parestesie (ossia ad una sensibilità cutanea “diversa” da quella normale), ipoestesie (ovvero riduzioni della sensibilità cutanea) ed iperestesie (cioè ad un cospicuo aumento della sensibilità cutanea), e irradiarsi verso lo scroto, le grandi labbra e il triangolo di Scarpa (la radice della coscia). I sintomi possono essere scatenati, o aggravati, da determinate posizioni, come l’iperestensione della coscia, o attività, come il camminare; e a volte possono diminuire con la flessione della coscia o da sdraiati.

In seguito ad un intervento per ernia inguinale, il dolore dopo mesi dalla chirurgia è quindi definibile come dolore inguinale cronico; e il dolore inguinale cronico può  provocare delle modificazioni nel sistema nervoso centrale che contribuiscono alla sua persistenza ed al suo aggravamento. La conseguenza è la comparsa di due condizioni che sono tipiche del dolore inguinale cronico: l’iperalgesia (risposta esagerata a stimoli dolorosi) e l’alodinia (dolore scatenato da stimoli che normalmente non provocherebbero alcuna risposta dolorosa). Per questo, è importante trattare il dolore postoperatorio dell’ernia inguinale prima che si cronicizzi, dal momento che la sua cronicizzazione implica delle modifiche plastiche nei centri cerebrali del dolore: un trattamento precoce, invece, può evitare che tali modifiche si realizzino.

Dolore dopo intervento per ernia inguinale: come si cura?

Il trattamento iniziale del dolore dopo intervento per ernia inguinale è medico; solo in un secondo tempo si ricorre alla chirurgia. La prima tappa, fondamentale, del trattamento del dolore e del bruciore dopo intervento per ernia inguinale è quella di disegnare una mappa cutanea del dolore stesso, come nella figura accanto. A paziente sdraiato, si Ernia inguinale dolore dopo mesiprovocano degli stimoli tattili nella regione inguinale interessata dal dolore: a seconda del tipo di sensazione riferita dal paziente (dolore, ipoestesia, normoestesia, iperestesia…) si traccia un cerchietto o una crocetta di diverso colore nei vari punti stimolati. Alla fine si otterrá una mappa come quella qui accanto, che consentirá al chirurgo di sapere qual é il nervo lesionato che provoca il dolore. Il chirurgo prescriverá quindi dei medicamenti topici o da assumere per via orale, secondo uno schema ben preciso e validato: se, al termine del periodo di trattamento, non si riscontreranno soddisfacenti miglioramenti, il Chirurgo proporrá l’intervento chirurgico.

L’intervento per il trattammento del dolore inguinale cronico consiste nella tripla neurectomia, ossia nell’asportazione dei rami nervosi che provocano la comparsa del dolore stesso. Questo intervento puó essere effettuato per via tradizionale, rioperando la regione inguinale (col rischio, peró, dati i processi infiammatori e cicatriziali conseguenti all’intervento di riparazione dell’ernia, che i rami nervosi siano molto difficili da identificare), che per via laparoscopica, con una tecnica estremamente raffinata. Il nostro gruppo predilige questa seconda via, anche se a volte puó essere necessario ricorrere ad una tecnica mista, sia aperta che laparoscopica, per portare a termine in maniera soddisfacente l’intervento.

In conclusione, quando un Chirurgo tratta una persona con dolore inguinale cronico deve, prima di tutto, tornare ad essere Medico; e non un Medico qualsiasi, ma il miglior Medico possibile per il suo “paziente. Alla fine, solo alla fine, deve vestire di nuovo i panni del Chirurgo; e non di uno qualsiasi, ma del miglior Chirurgo Specialista possibile.

Soffri di dolore inguinale cronico conseguente ad un intervento per ernia inguinale? Contattaci!

1. K.-J. Lundström H. Holmberg A. Montgomery P. Nordin. Patient-reported rates of chronic pain and recurrence after groin hernia repair. Br J Surg. 2018;105(1):106-112

 

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Dr. Salvatore uccomarino
Medico Chirurgo Specialista in Chirurgia Generale
Chirurgia laparoscopica dell'ernia inguinale REPA, la chirurgia endoscopica mininvasiva per la diastasi dei retti
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Torino
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Telefono 0110438161
ernia inguinale recidiva in laparoscopia
Ernia inguinale recidiva? meglio la laparoscopia

Ernia inguinale recidiva: cos’è?

L’ernia inguinale appartiene alla grande famiglia delle ernie della parete addominale e rappresenta una delle malattie di interesse chirurgico più frequenti in tutto il mondo: si calcola che le ernie in generale colpiscano dal 5 al 7% della popolazione, e che di esse circa il 75% sia rappresentato dalle ernie inguinali. In altri termini, in Italia circa 2.736.000 persone sono affette da ernia inguinale. La maggioranza di questi pazienti finiscono col sottoporsi ad intervento chirurgico che, in prima battuta, è un intervento relativamente poco complesso, che si esegue in anestesia locale e necessita di poche ore di ricovero. Tuttavia, in una non piccola percentuale di casi, la riparazione, per i motivi più vari (che vanno dagli errori di tecnica alla mancata osservanza, da parte del paziente, delle regole imposte dal chirurgo nel postoperatorio), fallisce; l’ernia si riforma: si parla, in questo caso, di ernia inguinale recidiva.

La recidiva: un problema frequente nelle ernie inguinali

Le moderne tecniche chirurgiche e l’uso delle protesi hanno ridotto in maniera sostanziale la percentuale di casi di recidiva dopo un intervento per ernia inguinale; tuttavia, un recente studio, condotto su oltre 46.000 pazienti in Danimarca, ha dimostrato che l’incidenza della recidiva dell’ernia inguinale continua a interessare circa il 4% dei pazienti; meno delle percentuali a due cifre che si osservavano prima dell’avvento delle reti: ma, tenendo conto dei numeri prima riportati, in linea teorica solo in Italia l’ernia inguinale recidiva interessa oltre 100.000 pazienti – una non piccola citta!

Il problema che allora si pone al Chirurgo è: qual è il trattamento corretto dell’ernia inguinale recidiva?

Qual è il trattamento corretto dell’ernia inguinale recidiva?

La maggior parte dei Chirurghi tratta l’ernia inguinale recidiva esattamente come aveva trattato l’ernia inguinale primitiva: ovvero, la opera per via anteriore, rifacendo un’incisione chirurgica sulla precedente, e cercando di mettere una “toppa” come si può – molto spesso “inventando” sul momento una qualche variante delle tecniche chirurgiche più usate (il che, all’atto, sembra anche una buona soluzione). Ciò, purtroppo, è concettualmente sbagliato, oltre ad andare contro le indicazioni delle principali linee guida oggi disponibili.

Operare un’ernia recidiva con l’incisione tradizionale quando l’ernia primitiva sia già stata operata per via anteriore significa danneggiare di nuovo un tessuto su cui il chirurgo era già passato nel corso del precedente intervento, in un’area in cui l’anatomia è stata comunque profondamente alterata dalla chirurgia subita dal paziente, e dove vi sono intensissimi fenomeni fibrotici dovuti alla presenza della rete: aumenta, e di molto, il rischio di lesioni vascolari e nervose e di dolore postoperatorio; la parete della regione inguinale si indebolisce ulteriormente, ed il rischio di una nuova recidiva aumenta. Il paziente rischia di trovarsi impelagato in un’odissea infinita e dolorosa.

Ernia recidiva: meglio la laparoscopia

Le linee guida, in questo caso stilate dalla European Hernia Society, parlano chiaro: ernia inguinale recidiva, linee guida, European Hernia Society

If previously anterior: consider open preperitoneal mesh or endoscopic approach (if espertise is present)” – ovvero: se il paziente è stato precedentemente operato per via anteriore, sono indicate la riparazione aperta con rete in posizione preperitoneale (per esempio le tecniche di Stoppa o di Wantz) o la tecnica endoscopica, sempre che expertise is present, ovvero che ci sia un Chirurgo esperto in questa procedura.

In effetti in Italia – per mille motivi, che non è il caso di analizzare in questa sede – sono pochi i Chirurghi in grado di cimentarsi con la riparazione dell’ernia inguinale in laparoscopia, specie se si tratta di un’ernia inguinale recidiva (e forse ancora meno quelli in grado di eseguire un intervento con tecnica di Stoppa o di Wantz). Si tratta di casi difficili, con anatomia comunque alterata (anche se, “passando da dentro”, ovvero dalla superficie interna della regione inguinale, ci si trova a lavorare in un territorio apparentemente “vergine”), che possono essere affrontati solo da chirurghi esperti. Ma i vantaggi sono chiari: si ha la possibilità di riparare il difetto erniario con una rete decisamente più grande di quella che si usa nella chirurgia tradizionale dell’ernia, posizionata in un area “sana” rispetto a quella dove il chirurgo aveva precedente lavorato; e non raramente, si può scoprire che in realtà non si ha a che fare con un’ernia inguinale recidiva, ma con una nuova ernia, magari passata inosservata durante il precedente intervento, o magari formatasi in seguito; e che, guarda un po’, c’è un’ernia anche dall’altra parte, nell’altra regione inguinale, di cui né il paziente, né il chirurgo si erano accorti, e che può essere riparata nel corso dello stesso intervento, prima che cominci a dare fastidio. Senza contare che il dolore postoperatorio è sensibilmente inferiore rispetto all’intervento tradizionale, e che il paziente può ritornare alle proprie attività molto più rapidamente.

Il video della tecnica chirurgica

Ed ecco, per finire, il video di un mio recente intervento per ernia inguinale recidiva, eseguito in laparoscopia (tecnica T.A.P.P., Trans Abdominal Pre Peritoneal). Si tratta di un paziente utrasettantenne alla sua quarta recidiva erniaria (!!! Ovvero, altri tre chirurghi lo avevano già operato passando per la via anteriore, evidentemente senza grandi risultati). Intervento non semplice, come previsto, ma concluso con successo e con soddisfazione del paziente. La rete, come prescritto dalle linee guida, viene collocata nello spazio preperitoneale, ma senza le grandi incisioni necessarie per le tecniche di Stoppa o di Wantz (in effetti, al paziente resteranno tre piccole cicatrici, due da 10 mm ed una da 5 mm…).

Il paziente è stato dimesso il giorno dopo l’intervento, e non ha avuto nessun disturbo o complicazione nel postoperatorio. Questi risultati si ottengono nella grande maggioranza dei casi dei pazienti operati in laparoscopia. Ma – lo ripeto – l’ernioplastica inguinale laparoscopica, soprattutto in caso di ernia inguinale recidiva, non è per tutti, e deve essere eseguita da un chirurgo esperto.

Buona visione!

Dr. Salvatore Cuccomarino
Cuccomarino, MD
Medico Chirurgo Specialista in Chirurgia Generale
Corso Galileo Ferraris 3
Chivasso,Torino
100034
IT
Telefono 0110438161
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Chirurgia della parete addominale nel paziente oncologico

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La chirurgia della parete addominale

La chirurgia della parete addominale è una chirurgia superspecialistica, sotto molti aspetti più complessa della maggioranza degli altri interventi addominali (fatte salve, forse, la chirurgia pancreatica e la chirurgia metabolica), che necessita di anni di studio e di applicazione, e di una conoscenza dettagliatissima dell’anatomia umana, per poter essere realizzata con successo. Nel nostro sventurato Paese, da tanti dei molti, troppi parrucconi della sanità nostrana la chirurgia della parete addominale è considerata una branca minore delle scienze mediche; ma basta valicare le Alpi per capire quanto sia apprezzata, ed anche temuta, nell’ambiente chirurgico internazionale. E ciò si capisce bene se si osservano i disastri, dovuti all’impreparazione chirurgica, spesso combinati da chi si avvicina al tavolo operatorio senza il dovuto rispetto per la parete addominale: che, è bene ricordarlo, è uno dei muri portanti della “casa” in cui viviamo, il nostro corpo. Come si vivrebbe in una casa dalle mura sventrate? La qualità della vita sarebbe infima; ed infima è la qualità della vita di chi viene operato sconsideratamente da chi non conosce le leggi – spesso molto complesse – che ci impone di seguire la parete addominale.

La storia della chirurgia della parete addominale

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Corso di Chirurgia della parete addominale nel paziente oncologico

È per me quindi un grande onore, ed un grande orgoglio, partecipare, come UNICO RELATORE INVITATO ITALIANO tra decine di mostri sacri della Chirurgia spagnola (tra le migliori del mondo) e di quella ispanoamericana, al Corso Internazionale di Chirurgia della Parete Addominale nel Paziente Oncologico organizzato dalla Sociedad Hispanoamericana de Hernia e dall’Università di Valencia il prossimo ottobre.

Il corso è patrocinato dalla Generalitat Valenciana, dalla Asociación Española de Cirujanos e dall’Instituto Cervantes, per citare solo alcune delle grandi Istituzioni spagnole che hanno dimostrato interesse per il nostro lavoro; oltre che da numerose Società Scientifiche internazionali.

Terremo alta la bandiera del nostro Paese, ed onoreremo il nostro lavoro!

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La tecnica di Trabucco per l’ernia inguinale

La tecnica di Trabucco e la storia della chirurgia dell’ernia

La vicenda della nascita e della diffusione della tecnica di Trabucco per la chirurgia dell’ernia inguinale ben può riassumersi con una frase diventata celebre nella storia della Chirurgia: “La storia della chirurgia erniaria è la storia della chirurgia”. Sono parole di Lloyd M. Nyhus, importante chirurgo statunitense del secolo scorso, che dedicò gran parte della sua vita professionale alla chirurgia delle ernie.

In effetti tutti i grandi Chirurghi della storia si sono cimentati con la chirurgia delle ernie, anche perché le ernie rappresentano una delle malattie di interesse chirurgico in assoluto più frequenti.

A partire dal secolo scorso, comunque, la chirurgia delle ernie addominali ha subito un importante impulso, grazie all’introduzione di nuove tecniche legate allo sviluppo della tecnologia biomedica, tra cui:

  • l’introduzione delle reti, che ha consentito di semplificare l’atto chirurgico e di sviluppare nuove tecniche “senza tensione”
  • il progresso nelle metodiche di anestesia locale, che ha consentito di operare le ernie in regime ambulatoriale
  • la ricerca e lo sviluppo dei biomateriali
  • l’avvento delle tecniche di laparoscopia

L’insieme di questi fattori ha consentito che si ottenessero tre risultali principali: la rapida guarigione, la riduzione delle recidive (dal 5 – 20% dei casi prima dell’introduzione delle reti a meno dell’1%) e la riduzione dell’incapacità lavorativa (da 3 mesi a meno di 15 giorni).

Tuttavia, l’uso delle reti e dei punti per la loro sutura nella regione inguinale ha aumentato i casi di dolore inguinale postoperatorio. Tale dolore può essere dovuto sia ai punti stessi, sia ad un “accartocciamento” della rete dovuto alle caratteristiche intrinseche della tecnica usata. 

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La tecnica di Trabucco

Nel 1989 il chirurgo italiano italiano Ermanno Trabucco, nel suo studio di Long Island a New York, mise a punto una nuova tecnica per la chirurgia dell’ernia inguinale. La tecnica di Trabucco si fonda su due elementi cruciali: non si usano punti per fissare la rete, e la rete viene collocato in uno spazio della regione inguinale tale che la rete stessa non può accartocciarsi.

Ciò fa sì che i pazienti operati con questa tecnica (e con le reti progettate dal Dr. Trabucco) abbiano una notevolmente ridotta incidenza di dolore postoperatorio.

Ho imparato la tecnica di Trabucco per l’ernia inguinale dallo stesso Prof. Trabucco, con cui ho avuto la fortuna di avere un intenso rapporto sia personale che a distanza, per telefono, negli ultimi anni della sua vita. Ermanno Trabucco è stato una delle colonne portanti della chirurgia della parete addominale; e la sua tecnica, messa a punto negli anni ’80, rappresenta una delle pietre miliari nella storia della riparazione dell’ernia inguinale.
La tecnica di Trabucco è semplice, standardizzata, facilmente riproducibile e facile da insegnare. È, di fatto, la classica tecnica chirurgica “ideale”, che non ammette discussioni, né interpretazioni, né errori.

Tecnica di Trabucco e Cuccomarino, MD: una storia antica…

Tanto profondamente mi sono convinto della straordinaria efficacia della tecnica di Trabucco – che adotto ormai da 15 anni nei miei pazienti – da decidere di collaborare attivamente con l’organizzazione fondata dal Prof. Trabucco per contribuire alla sua diffusione nel mondo. Così, è stato anche grazie al mio lavoro ed agli interventi che ho eseguito in giro per il mondo, sia nelle sale operatorie dei Congressi di Chirurgia della parete addominale, che in moltissimi ospedali, che la tecnica di Trabucco è oggi usata in Paesi Europei come la Spagna e la Polonia, ed extraeuropei come il Messico e Panamá. E presto partirò per l’Argentina a continuare l’opera di condivisione della conoscenza, ché nulla di piú importante v’è nell’Arte Chirurgica: continuando, così, attivamente la mia collaborazione scientifica, e la mia amicizia, con l’impresa creata dal Dr. Trabucco per lo sviluppo e la produzione di protesi e tecniche per la chirurgia della parete addominale con contenuti tecnologici sempre all’avanguardia.

 

Per saperne di più:
Dr. Salvatore Cuccomarino
Cuccomarino, MD
Medico Chirurgo specialista in Chirurgia Generale
Coloproctologia, chirurgia laparoscopica avanzata, chirurgia delle ernie e della parete addominale
Corso Galileo Ferraris 3
Chivasso,Torino
10034
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