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Dolore anale? Probabilmente e’ una ragade

dolore anale, ragade anale, ragade, tossina botulinicaIl dolore anale e’ una delle cause piu’ frequenti che spingono i pazienti a sottoporsi a visita proctologica; e la ragade anale e’ la causa piu’ frequente di dolore anale.

La ragade anale è una piccola lacerazione della pelle che riveste il canale anale. Si tratta di una condizione abbastanza comune, però spesso confusa con altre patologie che possono causare dolore anale e sanguinamento, prime fra tutte le emorroidi (anche se queste ultime, almeno negli stadi iniziali, difficilmente provocano dolore).

I sintomi tipici della ragade anale comprendono il dolore anale durante e/o dopo la defecazione ed il sanguinamento. Tipicamente, il dolore è molto intenso, resistente alle comuni terapie analgesiche, inizia con la defecazione e perdura per ore. Non è raro che i pazienti tentino di evitare di andare di corpo a causa della gravità del dolore, in questa maniera alimentando un circolo vizioso che causa un peggioramento della sintomatologia (dolore intenso -> il paziente si trattiene dall’andare di corpo -> la stitichezza si aggrava, le feci si disidratano e si formano dei fecalomi -> alla successiva defecazione il dolore aumenta di intensita’).

Nella maggioranza dei casi la ragade è caratterizzata da un aumento della pressione dello sfintere anale interno. Anche in questo caso si realizza un circolo vizioso: il dolore anale provoca una ulteriore contrazione dello sfintere, che a sua volta causa una diminuzione dell’afflusso di sangue nell’area della ragade, il che impedisce a questa di cicatrizzare.

La ragade anale ha normalmente un’origine traumatica, essendo provocata da qualsiasi cosa possadolore anale, ragade, ragade anale, tossina botulinica lacerare od irritare la cute che riveste il canale anale. La causa più tipica è la stitichezza. Possono essere acute, croniche e recidivanti; queste ultime a volte sono associate con un piccolo nodulo esterno chiamato polipo sentinella.

La diagnosi viene posta sulla base della storia clinica e dell’ispezione; normalmente la ragade si localizza sulla linea media posteriore del canale anale, meno frequentemente sull’anteriore e raramente altrove. Ausilio diagnostico strumentale fondamentale è la manometria anale, che consente di distinguere i casi con ipertono sfinteriale da quelli, molto meno frequenti, in cui la pressione dello sfintere anale è normale. 

Il trattamento della ragade anale

Nella maggioranza dei casi, semplicemente trattando la stipsi si può ottenere la cicatrizzazione della ragade. La terapia delle ragadi acute in quasi il 90% dei casi è data da provvedimenti igienici generali e da medicazioni locali: una dieta ricca in frutta e verdura, l’assunzione di supplementi farmacologici ad alto contenuto in fibre, di speciali lubrificanti delle feci come l’olio di vaselina e di liquidi, insieme con un’adeguata attività física, aiutano a curare la stitichezza, promuovono la motilità intestinale e favoriscono la cicatrizzazione della ragade. Bagni in acqua tiepida, della durata di 10-20 minuti e ripetuti varie volte al giorno dopo le defecazioni e prima di coricarsi la sera, favoriscono il rilassamento della muscolatura anale e contribuiscono alla cicatrizzazione della ferita. Un’adeguata terapia locale, a base di nitroglicerina ed anestetici locali, provoca la detensione dello sfintere anale e lenisce il dolore anale; ciò migliora la vascolarizzazione della ragade e ne promuove la cicatrizzazione. Buoni risultati danno anche i dilatatori anali, tuttavia non sempre tollerati dai pazienti.

La tossina botulinica nel trattamento della ragade anale

ragade, ragade anale, dolore anale, tossina botulinicaNegli ultimi anni, l’uso della tossina botulinica iniettato a livello dell’area sfinteriale ha condotto ad ottimi risultati.

La tossina botulinica è una neurotossina di natura proteica prodotta da un batterio, il Clostridium botulinum. Esistono sette tipi di tossina botulinica, contrassegnati con lettere dalla A alla G. La tossina botulinica di tipo A è da decenni usata in cinica per il trattamento degli spasmi e delle distonie, tra cui la distonia cervicale o torcicollo spastico, il blefarospasmo, l’iperidrosi ascellare primitiva severa, lo strabismo. In medicina estetica, la tossina botulinica è ampiamente usata per il trattamento delle rughe del volto e del collo.

L’uso della tossina botulinica nel trattamento della ragade anale è stato riportato per la prima volta nel 1993 da W. Jost e coll. Da allora, gli studi sull’efficacia, tanto dal punto di vista del costo globale, che del risultato, che delle complicanze post-trattamento rispetto alla terapia medica locale con sostanze come la nitroglicerina di cui ho parlato prima ed alla chirurgia si sono moltiplicati, ed hanno condotto alcuni Autori ad affermare che l’introduzione della tossina botulinica nel trattamento della ragade anale è paragonabile all’introduzione della laparoscopia in chirurgia. I dati principali possono essere così riassunti:

  • l’efficacia del trattamento è dose-dipendente e sede-dipendente (ad un lato, od ad entrambi i lati, della ragade, od in linea media anteriore, tenendo conto che la maggioranza delle ragadi si manifesta in linea media posteriore), anche se, a tutt’oggi, non esiste un consenso unanime sulla sede e sulla dose dell’iniezione;
  • la sfinterotomia resta il gold standard per il trattamento della ragade a lungo termine (75,4% di cicatrizzazione della ragade con la tossina botulinica a 12 mesi contro il 94% della sfinterotomia); tuttavia, la sfinterotomia è gravata da una percentuale di complicanze gravi significativamente molto superiore rispetto al trattamento con tossina botulinica; in un recente studio, l’utilizzo della tossina botulinica nel trattamento della ragade anale ha mostrato un’efficacia superiore in termini di sicurezza rispetto alla sfinterotomia anale interna;
  • il trattamento con tossina botulinica è ben tollerato, si esegue ambulatorialmente, è molto efficace ed ha un’incidenza di complicanze molto contenuta; è probabilmente più indicato nei pazienti anziani, con maggior rischio di sviluppare una incontinenza anale se sottoposti a sfinterotomia, mentre l’intervento chirurgico resta l’opzione migliore nei giovani adulti con buon tono sfinteriale.

Nonostante ciò, e nonostante la mole di dati che nel tempo hanno dimostrato l’efficacia e la sicurezza della tossina botulinica nel trattamento della ragade anale, tale indicazione è a tutt’oggi off-label, ed il trattamento non è disponibile negli ospedali del Servizio Sanitario Nazionale.
Il trattamento chirurgico della ragade anale, molto efficace e gravato da una bassa percentuale di recidive, consiste nella sfinterotomia laterale interna, ovvero nell’incisione di una piccola parte del muscolo sfintere interno dell’ano. È un’intervento generalmente molto gradito dal paziente, che vede scomparire il suo dolore anale dall’oggi al domani. La maggioranza dei pazienti arriva a sostenere che gli stessi, normali dolori postoperatori sono assolutamente trascurabili rispetto alla sofferenza inflitta fino a quel momento dalla ragade. Alla chirurgia possono conseguire, in una minima percentuale di casi, una modesta incontinenza ai gas e, molto più raramente, alle feci, che normalmente scompaiono via via che la ferita chirurgica guarisce. E’ abbastanza eccezionale che, se l’intervento è eseguito correttamente, una eventuale incontinenza alle feci non regredisca nel postoperatorio e si cronicizzi.

La ragade anale recidiva

Purtroppo, le ragadi recidivano frequentemente, ed in genere è sempre la stitichezza la causa principale. Per questo, una volta che la ragade è cicatrizzata ed il dolore è scomparso, lo sforzo dev’essere teso a mantenere soffici e ben lubrificate le feci, assumendo con l’alimentazione un’adeguata quantità di frutta, verdura e liquidi e, se necessario, continuando ad utilizzare supplementi alimentari di fibra e l’olio di vaselina.

E se la terapia farmacologica non funziona?

In questi casi, una rivalutazione coloproctologica è obbligatoria. Le cause di dolore anale sono numerose, per cui è fondamentale il processo diagnostico differenziale. Tra di esse, oltre la ragade anale, vale la pena ricordare:

  • fistola anorettale
  • coccigodinia (dolore del coccige senza cause apparenti)
  • emorroidi esterne trombizzate
  • sindrome dell’elevatore dell’ano
  • ascesso perianale
  • ematoma perianale
  • sindrome dell’ulcera rettale solitaria
  • colite ulcerosa
  • neoplasie anali
  • sesso anale

Una volta assicurata l’assenza di tali condizioni e confermata la presenza della ragade ed, alla manometria, di un aumento della pressione dello sfintere anale, i pazienti con ragadi che non vanno incontro a guarigione possono essere presi in considerazione per l’indicazione al trattamento chirurgico.

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Intervento per ernia inguinale e addominale a Chivasso: nuove tecniche chirurgiche

intervento per ernia inguinale , intervento per laparocele, Chivasso, Ospedale di Chivasso, ernia inguinale, ernia addominale, laparoceleGià da alcuni mesi abbiamo introdotto, nel nostro ospedale di Chivasso, alcune importanti novità tecniche nell’ intervento per ernia inguinale e addominale e per laparocele.

Soprattutto per quel che riguarda la chirurgia laparoscopica, minimamente invasiva, dell’ernia addominale e del laparocele, abbiamo introdotto, primi in Italia, una nuova tecnica che ci consente di non collocare reti a contatto con le anse intestinali. È infatti ormai sempre più frequente la segnalazione, all’interno delle società scientifiche e dei siti web specialistici, di gravi complicanze legate alle protesi; in particolare, è ormai chiaro che non esiste una rete che non provochi la formazione di aderenze, ed esponga il paziente al rischio di lesioni intestinali e di crisi occlusive. Per questo motivo, abbiamo iniziato a collocare le protesi al di fuori del peritoneo, con una tecnica nota come TAPP (trans abdominal pre peritoneal) e prima usata solo per le ernie inguinali. Inoltre abbiamo modificato, nei casi idonei, l’accesso chirurgico, in maniera da rendere davvero invisibili le cicatrici.  Quello che segue è un video di questa nuova tecnica.

Abbiamo introdotto, inoltre, una nuova e rivoluzionaria tecnica chirurgica per il trattamento delle grandi ernie addominali e dei grandi laparoceli (ovvero, quando il difetto è maggiore di 12 cm). Si tratta della separazione anatomica dei componenti sec. Carbonell-Bonafé, che ci è stata trasmessa proprio dal Prof. Fernando Carbonell Tatay dell’Università di Valencia – attualmente uno dei più grandi chirurghi di parete d’Europa.

La tecnica, tanto complessa quanto efficace, prevede di posizionare due grandi reti in posizione
retromuscolare
(dietro i muscoli retti addominali e nello spazio tra i muscoli obliqui esterni e gli obliqui interni, per essere precisi); nei casi di perdita di diritto di domicilio (ossia, quando lo spazio addominale si è ridotto tanto da non poter più accogliere i visceri erniati), l’uso di tossina botulinica infiltrata preoperatoriamente consente di recuperare una buona parte, se non tutto, il volume perduto. Ecco un video della tecnica, realizzato dal nostro team per una recente riunione scientifica della Sociedad Hispanoamericana de Hernia.

Insomma, affiancando queste nuove tecniche ai già consolidati interventi di ernioplastica secondo Trabucco ed ernioplastica inguinale laparoscopica, l’ intervento per ernia inguinale e addominale a Chivasso diventa sempre più efficace, raffinato e sicuro.

Per ogni informazione, non esitate a contattarci attraverso il nostro sito web cuccomarinomd.com od al numero di telefono 011-0438161

 

Dr. Salvatore Cuccomarino
Cuccomarino, MD
Coloproctologia, chirurgia laparoscopica avanzata, chirurgia delle ernie e della parete addominale
Corso Galileo Ferraris 3
Chivasso,Torino
10034
IT
Telefono 0110438161

La tossina botulinica nel trattamento della ragade anale

La tossina botulinica e la ragade anale
Il nostro nuovo videoclip è dedicato al trattamento della ragade anale con tossina botulinica.
Il BoTox è usato da un alcuni decenni nel trattamento non chirurgico, ambulatoriale, della ragade anale. L’efficacia è realmente elevata, e gli effetti collaterali sono trascurabili, tanto da poter dire che con il BoTox è possibile, in termini effettivi, realizzare una sfinterotomia chimica paragonabile alla sfinterotomia chirurgica, la quale al momento rappresenta il gold  standard nel trattamento della ragade anale,ma può avere delle complicanze postchirurgiche, come l’incontinenza, che con il BoTox non si osservano.
Tossina botulinica: non nel pubblico
È opportuno tuttavia ricordare che l’uso del BoTox per il trattamento della ragade anale è off label, e pertanto non viene adottato nelle strutture afferenti alla sanità pubblica.
Il nostro video sul trattamento con tossina botulinica della rade anale

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Source: Coloproctologiatorino