Capire l’ernia inguinale e le altre ernie della parete addominale

Non è facile comprendere cosa sia un’ernia inguinale, ed in generale un’ernia. È utile a, tale scopo, chiarire alcuni concetti di anatomia della parete addominale.

L’ernia consiste nella fuoriuscita di una parte o di un intero viscere dalla cavità in cui è normalmente contenuto. La fuoriuscita, o erniazione, avviene attraverso un orifizio naturalmente presente o formatosi patologicamente. La caratteristica tipica dell’ernia è che il viscere che fuoriesce è ricoperto dai tegumenti: normalmente, pelle e tessuto sottocutaneo. Spesso si aggiunge il rivestimento della cavità che contiene il viscere (nel caso dell’addome, il peritoneo).

Tuttavia, per semplificare il discorso, capire cos’è un’ernia diventa facile guardando le foto seguenti:

La prima rappresenta un pneumatico integro: immaginiamo che il copertone sia la parete addominale sana. La camera d’aria, che possiamo immaginare a stretto contatto con la parete interna del copertone, è il peritoneo.

La seconda, sempre per analogia, possiamo immaginare che sia una parete addominale malata, da cui fuoriesce un’ernia.

Le ernie sono patologie molto frequenti; in Europa vengono diagnosticati 70.000 nuovi casi di ernia inguinale all’anno. Sono patologie benigne, il cui trattamento è unicamente chirurgico; l’intervento, quando l’ernia è diagnosticata precocemente dopo la sua comparsa, è relativamente semplice e standardizzato da oltre un secolo.
Tuttavia, se il paziente arriva al chirurgo con un’ernia già “di vecchia data”, l’intervento può diventare molto complesso. È questo il caso dell’ernia incarcerata o strangolata, che richiedono un intervento urgente e spesso demolitivo. Per questo motivo, raccomandiamo ai nostri pazienti di sottoporsi a visita chirurgica non appena sospettino di poter avere un’ernia.

L’ernia tipicamente è un gonfiore o una tumefazione che si localizza in alcune aree ben precise della parete addominale. La regione più interessata è quella inguinale con l’ernia inguinale e l’ernia crurale. Anche l’ombelico con l’ernia ombelicale e la parete addominale superiore con l’ernia epigastrica sono frequenti sedi erniarie. Più rare sono le ernie di Spiegel e quelle dorsali (ernia di Petit ed ernia di Grynfelt).

Ernie particolari, ma molto frequenti, sono i laparoceli, che consistono nella comparsa della tumefazione in corrispondenza di una ferita chirurgica. Il meccanismo che causa un laparocele è l’apertura, o deiscenza, della ferita stessa a livello dei suoi strati più interni.

A livello della tumefazione erniaria, si può a volte avvertire una sensazione di peso, di bruciore o di dolore. Ciò avviene specie dopo essere stato a lungo in piedi od aver svolto un’attività fisica (anche aver semplicemente camminato). Tipicamente, un’ernia aumenta di dimensioni quando il paziente svolge una qualsiasi attività, mentre si riduce quando si sdraia. La comparsa improvvisa di dolore intollerabile a livello della tumefazione, ma irradiato a tutto l’addome, è segno tipico del sopraggiungere di una complicanza dell’ernia, ed indica che il paziente deve rivolgersi con urgenza al suo chirurgo di fiducia.

Come si è detto, l’ernia è una patologia squisitamente chirurgica. Non esistono medicine o dispositivi esterni (come i cinti erniari) che possano curare un’ernia.

L’intervento può essere fatto sia per via anteriore, con una incisione cutanea, che per via laparoscopica mininvasiva.

La chirurgia per via anteriore si realizza incidendo gli strati dei tegumenti e delle fasce che sovrastano l’ernia fino ad arrivare al sacco erniario (ossia alla “borsa” peritoneale che contiene i visceri erniati) ed al difetto erniario (ossia al “buco” nella parete addominale da cui fuoriesce il sacco erniario). Il sacco viene isolato e ricollocato nella cavità addominale, ed il difetto viene riparato con una protesi di materiale sintetico. In molti casi, ed in particolare in quasi tutti i casi di ernia inguinale o crurale e di ernia ombelicale, l’intervento può essere eseguito in anestesia locale, ed il paziente può tornare a casa dopo qualche ora dall’uscita dalla sala operatoria. L’operazione dura normalmente dai 40 ai 60 minuti. La tecnica d’elezione del nostro gruppo per il trattamento dell’ernia inguinale è la plastica con protesi secondo Trabucco.

La chirurgia laparoscopica si effettua introducendo nella cavità addominale, precedentemente espansa tramite l’insufflazione di anidride carbonica per creare lo spazio necessario al chirurgo, tre piccoli tubicini (i trocars) attraverso i quali il chirurgo introduce una telecamera e visiona il difetto erniario “da dietro”, ovvero dalla superficie posteriore della parete addominale. Mediante gli stessi trocars, il chirurgo introduce altri strumenti lunghi e sottili che gli consentono di ridurre l’ernia, isolare il sacco e ricollocarlo in cavità addominale e collocare la protesi che rinforzerà la parete addominale. L’intervento in laparoscopia viene eseguito in anestesia generale, ed il paziente necessita, in genere, di una notte di ricovero. Quando viene eseguito per il trattamento delle ernie inguinali o crurali, è generalmente più lungo dell’intervento realizzato per via anteriore, soprattutto perché le indicazioni sono diverse: si operano in laparoscopia le ernie inguinali bilaterali (ossia che si manifestano ad entrambi gli inguini) e le ernie recidive, ossia che ricompaiono dopo un primo intervento.
Nel caso delle altre ernie addominali, l’intervento laparoscopico è più breve e più semplice. L’ernia inguinale, invece, dev’essere operata in laparoscopia solo da un chirurgo esperto e con adeguata formazione in chirurgia mininvasiva.

L’importanza delle protesi nella chirurgia dell’ernia inguinale e delle altre ernie di parete

La questione delle protesi da usare in chirurgia erniaria è abbastanza complessa, perché il mercato ne mette a disposizione a centinaia, molte delle quali non sono altro che copie o modeste modifiche di altre.

La rete da usare dipende, prima di tutto, dall’intervento che si esegue.
La nostra équipe ha deciso da oltre un decennio, in caso di chirurgia aperta per ernia inguinale, di affidarsi alla tecnica di Trabucco. Il compianto Prof. Ermanno Trabucco, chirurgo italiano emigrato a New York, è stato una delle colonne portanti della chirurgia erniaria degli ultimi venticinque anni, ed è l’ideatore di una tecnica che ha tra le sue caratteristiche quella di essere semplice, riproducibile, e di non necessitare dell’apposizione di punti di sutura per fissare la rete. Ciò riduce il rischio di sanguinamento, e quindi di formazione di ematomi postoperatori, e di dolore, evitando l’intrappolamento dei piccoli rami nervosi di cui la regione inguinale è ricca (il cosiddetto fenomeno del “nerve entrapment”, che può provocare dolore cronico spesso intrattabile).

Le protesi che usiamo sono le stesse disegnate dal Prof. Trabucco, e tra queste una dai grandi contenuti innovativi, la Hybridmesh di Herniamesh, che in parte viene riassorbita dall’organismo, così che dopo due anni la quantità di “materiale estraneo” che rimane integrato nei tessuti è veramente molto bassa. Ciò è l’ideale per gli individui giovani e per gli sportivi, che si troveranno a convivere a lungo con la protesi, con la necessità che questa “non si faccia sentire”.

Per la chirurgia laparoscopica dell’ernia inguinale utilizziamo la tecnica TAPP (Trans Abdominal Pre Peritoneal), che prevede l’impiego di reti in polipropilene di basso peso.

Per la chirurgia laparoscopica delle ernie addominali ci serviamo di un’altra protesi messa a punto dallo staff del Prof. Trabucco e studiata sperimentalmente presso l’università di Bologna Alma Mater Studiorum. Si tratta della Relimesh di Herniamesh, una protesi sottilissima e duttilissima costituita da uno strato di polipropilene e da uno strato di un materiale che assicura che i visceri addominali non si “appiccichino” ad essa, evitando così la comparsa di gravi complicanze postchirurgiche come l’occlusione intestinale o la fistola.

Ernia inguinale: e dopo la chirurgia…?

Dopo la chirurgia si ritorna precocemente alle normali attività quotidiane. L’unica precauzione è quella di non sottoporsi a sforzi fisici intensi ed a non eseguire attività sportiva per un mese. Questo è infatti il tempo necessario alla formazione delle cicatrici che fisseranno la rete.

La nostra tecnica garantisce il minor dolore postoperatorio e la sicurezza di poter tornare rapidamente alla normale vita quotidiana.

Per saperne di più…

• Inguinal hernia – Pagina di informazioni sull’ernia inguinale della Harvard Medical School sul suo Patient Education Center. In lingua inglese, molto chiaro e completo, con alcune belle illustrazioni.
• Hernia – Pagina di risorse per i pazienti su Medline Plus, sito specializzato nell’informazione professionale della U.S. National Library of Medicine, il più importante database medico esistente. In inglese.
• Ernie addominali – dai Chirurghi di  Cuccomarino, MD la prima brochure in italiano sull’ernia inguinale e le altre ernie addominali