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malattia diverticolare, diverticolite
Il Giano Bifronte della Medicina, ovvero: della malattia diverticolare

Poche malattie tra quelle a maggior diffusione in Occidente sono più capricciose ed infide della malattia diverticolare. E forse dovrei dire che, nonostante sia molto diffusa, la malattia diverticolare viene spesso sottostimata dalla Medicina Generale, che ancora oggi la tratta secondo paradigmi dimostratisi, nel tempo, sbagliati. Questo contribuisce ad alimentare il carattere “ombroso” della condizione, la qual cosa confonde ulteriormente le idee dei Medici, specie dei Medici di base e di alcuni Medici di Pronto Soccorso, che non sanno mai se definirla come patologia “internistica” o “chirurgica”. Che facciamo? La passiamo allo Specialista in Medicina Interna? Al Gastroenterologo? Al Chirurgo dell’Apparato Digerente? Tanti dubbi non rallentano certo, anzi spesso promuovono, la progressione della malattia, che da condizione sicuramente di interesse internistico non raramente si trasforma in urgenza chirurgica.
La malattia diverticolare è una patologia del nostro tempo, legata molto verosimilmente alla diminuita introduzione di fibre con la dieta ed al progressivo invecchiamento (e quindi deterioramento organico) della popolazione.
I dati di cui disponiamo, che vengono da esami radiologici ed autopsie, ci confermano la sua ampia diffusione, essendo essa presente (anche se non di rado del tutto asintomaticamente) nel 30-40% della popolazione con più di 60 anni.
Infatti, la malattia diverticolare può non dare segno di sé, o quasi, per tutta la vita. A volte, specie nei periodi di stitichezza, e soprattutto se siamo stitici tout court, possiamo notare un dolorino più o meno accentuato nella parte inferiore sinistra dell’addome; meno frequente è l’eliminazione di sangue con le feci, che fa scattare il campanello d’allarme e ci induce ad andare dal medico.
In circa un terzo dei casi, però, i diverticoli si infiammano: essi, infatti, sono come tante piccole appendici localizzate nel colon discendente e nel colon sigmoideo; ed, esattamente come succede all’appendice “ufficiale” quando si sviluppa un’appendicite, possono infiammarsi, e l’infiammazione complicarsi: i diverticoli infiammati possono provocare la formazione di ascessi e perforarsi, causando una peritonite a volte molto grave, associata a febbre alta ed a malessere generale pronunciato. Ecco la diverticolite. La quale è l’altra faccia di Giano, quella più malefica, della malattia diverticolare. Non di rado, la diverticolite impone l’intervento chirurgico: che, se non eseguito in urgenza, viene comunque proposto già al secondo episodio diverticolitico, o addirittura al primo se il paziente è giovane, visto che la probabilità di recidive sempre più aggressive è molto elevata.

Chirurgia della malattia diverticolare

La chirurgia della diverticolite è cambiata col tempo, grazie anche al sempre maggior ricorso alle tecniche minimamente invasive laparoscopiche. Negli anni ’80 del secolo scorso, noi chirurghi tendavamo ad essere molto aggressivi: operavamo il paziente in urgenza, portavamo via il segmento di colon malato e confezionavamo il cosiddetto “ano preternaturale”: ovvero la colostomia, il famoso e famigerato “sacchetto”, che il paziente si teneva 5-6 mesi per essere poi rioperato per la ricostruzione del transito. Era l’intervento di Hartmann, che tante vite ha salvato, da un lauto, e tante morti causato dall’altro, e che ancora oggi, in occasioni ben determinate, viene realizzato. Questo intervento non è per niente facile, ed è gravato da non poche complicazioni; nel complesso, la chirurgia di Hartmann per diverticolite acuta ha una morbilità (ovvero dà origine a complicanze postchirurgiche) che può arrivare fino al 50% dei casi in funzione della gravità del quadro diverticolitico iniziale; ed una mortalità che in alcune casistiche supera anche il 20% dei casi.
Oggi, come ho detto, le tecniche di diagnosi (soprattutto l’affinamento delle metodiche TAC e lo sviluppo della colonscopia virtuale) e l’affermarsi della laparoscopia ci consentono di “mirare” meglio sia il momento in cui intervenire che la tecnica da adottare. La crisi diverticolare (ovvero, il paziente che arriva in Pronto Soccorso accusando un importante dolore al quadrante inferiore sinistro dell’addome, con febbre, nausea e malessere generale) in genere è dovuta alla microperforazione di un diverticolo, che puo “autocontenersi per tamponamento” (sembra difficile, ma non lo è poi tanto: avete presente quando da ragazzini si riparavano le camere d’aria forate della bicicletta incollandoci sopra una toppa di gomma? Beh, è più o meno la stessa cosa…) dando luogo ad una peritonite molto localizzata: in questo caso, studio TAC per confermare la situazione addominale, riposo intestinale per qualche giorno e terapia antibiotica mirata sono la condotta medica giusta. Se l’ “autotamponamento” è insufficiente o inefficace, ovvero se la TAC ci dice che in peritoneo è già presente qualcosa che non dovrebbe esserci (per esempio, del liquido libero o del pus) allora si va all’intervento chirurgico urgente, che oggi può e deve essere realizzato per via mininvasiva laparoscopica: si introduce l’ottica laparoscopica e si esplora l’addome che, quando si confermi per visione diretta che il problema è limitato e localizzato, viene lavato accuratamente e drenato. In questo caso, qui finisce il primo tempo della chirurgia: il paziente viene sottoposto a terapia antibiotica, riposo intestinale, ed al momento giusto rimandato a casa, con l’indicazione a sottoporsi ad intervento chirurgico elettivo dopo 3-4 mesi.
A volte, tuttavia (sempre meno spesso, fortunatamente…), un semplice lavaggio-drenaggio non è sufficiente, ed il paziente deve essere sottoposto ad intervento di resezione del tratto di intestino malato e colostomia – il famoso intervento di Hartmann, insomma: solo che oggi la chirurgia, nella maggior parte dei casi, può e deve essere eseguita per via laparoscopica: la qual cosa riduce i rischi e le complicanze postchirurgici, e consente, dopo qualche mese, una ricanalizzazione anch’essa laparoscopica.
Nel caso in cui invece il lavaggio-drenaggio sia sufficiente, l’intervento definitivo, che come ho detto viene eseguito dopo 3-4 mesi, è la resezione del viscere malato con ricostruzione del transito nello stesso tempo, la quale anch’essa, nella maggior parte dei pazienti, può, e deve, essere eseguita per via laparoscopica.
Attenzione: dal punto di vista tecnico chirurgico questo intervento è molto complesso, dev’essere eseguito rispettando i criteri dell’arte (altrimenti è inefficace) e deve essere realizzato da un’équipe esperta in chirurgia laparoscopica avanzata e chirurgia laparoscopica del colon. Non è cosa per tutti, insomma. Only the braves!
Se avete problemi diverticolari, e soprattutto se siete giovani, consultateci: spesso bastano alcuni semplici provvedimenti “igienici” per tenere sotto controllo la situazione. E, se siete candidabili all’intervento, avrete la sicurezza di affidarvi a Chirurghi per i quali la laparoscopia non ha più segreti…

ernie, Panama
Ernie panameñe: chronicle of a success story

And so, I was in Panama. I caught up with old friends, met new ones, but above all I had the joy of operating with them, explaining my techniques, demonstrating and teaching them, and helping a few patients solve their wall problems.
In four days I performed about 20 surgeries, half of them minimally invasive laparoscopic; I was fortunate to have access to ultramodern and super-accessorized operating rooms, and to use very high quality prostheses, such as the Herniamesh Relimesh or the brand new Hybridmesh, a mesh that within two years resorbs 75%, ultimately leaving very little foreign material in the patient. A fantastic mesh for wall repairs, for example, in athletes or adolescents. Nothing to do with the now very scarce resources of the Italian National Health System, destined, moreover, to become even thinner in the coming years.
I have operated on patients with inguinal hernias, crural hernias, epigastric hernias, laparoceles following, above all, gynecological operations or cesarean sections. Operations in some cases very complex, but always completed with excellent results. In short, it was really exhilarating, a complete success. And here is the photo chronicle of those days!

hernias, inguinal hernia, laparocele, Panamá
The operating room staff. I'm the one in the second row, with the colorful beret: local beauties first!

 

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Rather complex case: large abdominal hernia on Pfannestiel incision, the cut normally used by gynecologists for hysterectomies and cesarean deliveries. Here I am drawing the shape of the prosthesis on the patient's abdomen, a prosthesis that will be placed laparoscopically

 

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With my great friend Miguel Aguirre. I am cutting out the mesh, a Relimesh, to be placed minimally invasively laparoscopically

 

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Still with Miguel, as we design the Relimesh net shape for another patient.

 

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Group photo of the surgical team

 

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The magic of lights in laparoscopic surgery!