La stipsi
La stipsi è la condizione di chi defeca meno di tre volte a settimana. In realtà la frequenza delle defecazioni può variare molto da persona a persona, ma per convenzione si definisce “normale” quando è compresa tra tre volte al giorno e tre volte la settimana; una frequenza inferiore, appunto, caratterizza una persona “stitica”. Naturalmente, come in tutte le cose può esistere uno scollamento tra come si è e come ci si vede: molta gente pensa di essere stitica perché non va di corpo tutti i giorni; ma, come abbiamo detto, così non è.
La stipsi non è una malattia, ma un sintomo. Tutti, nell’arco della nostra vita, possiamo averne esperienza, e tipicamente una dieta povera di fibre o di liquidi ne è la causa. In genere, tuttavia, si tratta di episodi brevi, non gravi e che si risolvono spontaneamente. Capirne le cause è fondamentale per identificare il rimedio.
La stipsi nel mondo occidentale è un problema “sociale”. Negli USA, ogni anno, si spendono oltre 700 milioni di dollari in lassativi. Ad esserne colpiti prevalentemente sono le donne, specie durante la gravidanza o dopo il parto, le persone di età superiore a 65 anni e chi ha subito un intervento chirurgico.
Per capire la patogenesi della stipsi è essenziale sapere come funziona il colon. Man mano che il cibo, già trasformato durante il suo transito nei segmenti superiori del tratto gastroenterico, si muove lungo il colon, subisce una progressiva disidratazione, formando la massa fecale; quando arrivano al retto, le feci normalmente sono solide, perché quasi tutti i liquidi sono stati riassorbiti. La stipsi si determina quando il colon riassorbe troppa acqua, o quando le contrazioni della muscolatura del viscere non sono sufficientemente vigorose, il che determina un rallentamento del transito delle feci verso il retto: il risultato, in entrambi i casi, è che le feci diventano secche e dure.
Le cause della stipsi
Le stipsi non sono tutte uguali. Generalizzando, le cause della stipsi si possono raggruppare in due grandi categorie: quella meccanica e quella funzionale.
Le cause meccaniche sono quelle direttamente imputabili alla meccanica della defecazione, e sono principalmente dovute ad una ostruzione del transito od ad una eccessiva lunghezza del colon (e quindi ad un aumento del tempo di transito delle feci e del riassorbimento dei liquidi, che provoca una secchezza fecale). Cause tipiche di ostruzione sono la presenza di aderenze tra l’intestino e la parete addominale o gli altri organi contenuti in addome (in genere dovute a precedenti interventi sull’addome, od ad episodi di infiammazione peritoneale) e la stenosi del colon per tumore o per condizioni infiammatorie come la diverticolite. Anche le emorroidi, negli stadi più avanzati, possono essere causa di stipsi da ostruzione meccanica.
Il dolicocolon è invece una variante anatomica del colon in cui la sua lunghezza è aumentata: da ciò può derivare aumento del tempo di transito e secchezza fecale, con deposizioni difficoltose. Il dolicocolon, tuttavia non è sempre e necessariamente associato a stipsi.
La stipsi per cause meccaniche ostruttive può evolvere, nei casi più gravi, verso l’occlusione intestinale, ed ha una terapia essenzialmente chirurgica.
Secondo i cosiddetti “Criteri Roma III”, la diagnosi di stipsi funzionale deve soddisfare le seguenti condizioni:
- Devono essere presenti due o più dei seguenti sintomi:
- Ponzamenti prolungati in almeno il 25% delle defecazioni
- Feci dure o bernoccolute in almeno il 25% delle defecazioni
- Sensazione di incompleta evacuazione in almeno il 25% delle defecazioni
- Sensazione di ostruzione/blocco anorettale in almeno il 25% delle defecazioni
- Manovre manuali in almeno il 25% delle defecazioni (p.e. evacuazione digitale, supporto del pavimento pelvico)
- Meno di tre defecazioni la settimana
- Feci liquide sono raramente presente senza l’uso di lassativi
- Vi sono criteri insufficienti per la Sindrome dell’Intestino Irritabile
Tali condizioni devono essere soddisfatte per gli ultimi tre mesi con inizio dei sintomi perlomeno 6 mesi prima della diagnosi.
Per quanto riguarda invece la stipsi da rallentato transito intestinale, i “Criteri Roma III” comprendono:
- Il paziente deve soddisfare i criteri diagnostici della stipsi funzionale
- Durante ripetuti tentativi per defecare deve avere almeno 2 dei seguenti segni:
- Evidenza di defecazione alterata, dimostrata dal test di espulsione del palloncino o da tecniche d’imaging
- Contrazione inappropriata dei muscoli del pavimento pelvico (p.e. sfintere anale o puborettale) rilevata dalla manometria, elettromiografia o tecniche d’imaging oppure riduzione della pressione basale del canale anale inferiore al 20 % rilevata dalla manometria
- Forze propulsive inadeguate evidenziate con manometria o tecniche d’imaging
Anche in questo caso, i segni devono essere presenti negli ultimi 3 mesi con inizio almeno 6 mesi prima della diagnosi.
Nella stipsi cronica funzionale, esami diagnostici morfologici come la colonscopia, il clisma opaco, la colonscopia virtuale ecc. sono assolutamente inutili. Tuttavia, in caso di sospetto di ostruzione meccanica, o di aumentato rischio di tumori del colon (familiarità positiva, età superiore ai 50 anni), la diagnosi morfologica è indispensabile.
Gli esami radiologici principali per la diagnosi di stipsi sono il tempo di transito intestinale, la defecografia e la defeco-RMN. Nel tempo di transito, il paziente assume un certo numero di traccianti radiopachi e, con successivi radiogrammi dell’addome, si valuta la posizione di questi nel tubo digerente e quindi la velocità con cui vengono eliminati con le feci. La defecografia e la defeco-RMN consentono di eseguire l’esplorazione morfologica e funzionale dell’ano-retto ed, indirettamente, del pavimento pelvico. Nelle sindromi dolorose croniche post-operatorie da intrappolamento del pudendo la RMN può risultare l’unico esame di imaging in grado di dimostrare l’esistenza di tale patologia.
La manometria anorettale è utile nella sindrome da defecazione ostruita. È inoltre utile nei pazienti con persistenti sintomi di stipsi che non hanno risposto al primo livello di terapia (modificazioni dietetico-comportamentali e lassativi osmotici), e che iniziano l’iter diagnostico per la stipsi cronica funzionale (un’alterata defecazione è dimostrata in letteratura nel 51% di questi pazienti).
Per la diagnosi della stipsi da transito rallentato si usa, invece, la manometria del colon.
Infine, per una valutazione qualitativa della stipsi, sono stati elaborati negli anni diversi questionari, tra cui uno dei più usati è il Cleveland Clinic Constipation Score.
Bisogna ricordare sempre che la stipsi non è una malattia, ma un sintomo; come si è detto, sono moltissime le condizioni tra i cui sintomi può esserci, preponderante o meno, la stipsi.
Terapia della stipsi
La terapia della stipsi consiste nell’assunzione di lassativi i quali, in base a come agiscono possono essere suddivisi in:
- Lassativi che incrementano il bolo intestinale: si tratta in genere di fibre, che a contatto con i liquidi contenuti nel bolo formano un gel viscoso che aumenta il volume delle feci, rendendole più soffici e lubrificate e promuovendo la peristalsi, ossia la motilità del colon.
- Lassativi osmotici: agiscono aumentando la pressione osmotica nell’intestino tenue, il che causa l’aumento dell’acqua nel lume intestinale: da ciò risulta una migliore idratazione delle feci, che facilita lo svuotamento dell’intestino.
- Lassativi lubrificanti: queste sostante formano sulle feci un rivestimento idrofobico, che impedisce il riassorbimento dei liquidi; così le feci rimangono morbide e possono essere facilmente eliminate.
- Lassativi che stimolano la motilità intestinale: sono farmaci che inducono la contrazione ordinata della muscolatura del colon, aumentando il contenuto di liquidi ed elettroliti nel lume viscerale.
Il trattamento della stipsi non può essere improvvisato dai pazienti o suggerito da personale non medico, per il semplice fatto che, prima di essere prescritto, bisogna arrivare ad una definizione diagnostica del tipo di stitichezza.
Gli specialisti coloproctologi di Cuccomarino, MD potranno aiutarvi a capire le cause della vostra stipsi e darvi le migliori indicazioni per il suo trattamento farmacologico, sempre nel massimo rispetto dell’integrità del vostro organismo.
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- Constipation – Una ricchissima pagina informativa sulla stipsi dedicata ai pazienti dal Medline Plus, celeberrima banca dati scientifica della U.S. National Library of Medicine. In inglese.
- La stipsi – Un opuscolo informativo dallo staff specialistico di Cuccomarino, MD
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