Emorroidi e ragadi anali? La cura molto spesso è ambulatoriale. Sono tempi difficili, lo sappiamo tutti. L’epidemia in corso ha obbligato tutti gli ospedali a sospendere le visite ambulatoriali e l’attività chirurgica, tranne quella in emergenza, per fare spazio ai pazienti contagiati. Tuttavia, la vita continua per tutti, e i problemi di salute che ci preoccupavano prima continuano a preoccuparci anche adesso.
Non tutto può essere curato in ambulatorio, tuttavia per diverse patologie proctologiche si può fare parecchio. Ad esempio, le emorroidi e le ragadi anali possono essere trattate ambulatorialmente: le emorroidi di secondo e terzo gradocon le procedure di legatura elastica e sclerosi, e le ragadi anali con trattamenti topici a base di nitroglicerina e lidocaina ed, eventualmente, dopo aver confermato i valori pressori dell’apparato sfinteriale anale con una manometria, con infiltrazioni di tossina botulinica. Si tratta di metodiche indolore, semplici e poco costose, che nella maggioranza dei casi consentono di risolvere efficacemente questi fastidiosi problemi.
Emorroidi e ragadi anali non costituiscono problemi di salute gravi, ma sicuramente possono peggiorare la qualità di vita. Curarle ambulatorialmente è possibile, non è pericoloso e, nelle mani di un buon proctologo, è semplice ed economico. Per questo, restiamo a vostra disposizione presso il nostro studio di Chivasso, De Medica, in corso Galileo Ferraris 12 F, telefono01119903768 ed a Torino, negli studi della Clinica Pinna Pintor, via Amerigo Vespucci 61, telefono 0115802100. Per contattarci, è a vostra disposizione anche la nostra pagina Facebook od il seguente modulo di contatto:
Introduzione: la ragade anale ed il suo trattamento
La ragade anale è una ulcerazione che può aprirsi nella pelle che riveste il canale anale. Si presenta in entrambi i sessi, con incidenza pressochè uguale, e predilige i giovani adulti. Le ragadi acute in gran parte cicatrizzano senza la necessità di alcun intervento terapeutico, ma in una percentuale di casi evolvono verso una forma cronica e tendono a non guarire più spontaneamente. I sintomi tipici sono il dolore postdefecatorio, che può essere molto intenso e durare per ore, la presenza di macchie di sangue di colore rosso vivo sulla carta igienica ed il prurito. La maggioranza delle ragadi si localizza a livello della linea media posteriore del canale anale, anche se nel 10% circa dei casi nelle donne, e nell’1% circa negli uomini, la sede può essere la linea media anteriore. La localizzazione prevalentemente posteriore è verosimilmente dovuta alla più povera vascolarizzazione arteriosa della commessura anale posteriore che, associata all’ipertono sfinteriale, provoca un’ischemia e la successiva ulcerazione dell’area. La componente dovuta all’ipertono sfinteriale, tuttavia, non è costante, la qual cosa può avere importanti implicazioni nell’indicazione al trattamento chirurgico della ragade. Lo sfintere anale interno, che riceve un’innervazione simpatica attraverso i nervi ipogastrici, si trova, in condizioni normali, in uno stato di parziale contrazione, e si rilassa in risposta alla distensione dell’ampolla rettale nel cosiddetto riflesso rettosfinterico. I valori normali di pressione a riposo del sistema sfinteriale anale variano a seconda della strumentazione e della tecnica impiegate, ma generalmente sono compresi tra 60 ed 80 mm Hg (in media 72 mm Hg), con pressioni significativamente maggiori nel sesso maschile rispetto al femminile.
Da sempre, la terapia della ragade anale ha come fondamento la riduzione della pressione dello sfintere anale interno per favorire l’aumento flusso arterioso e promuovere la cicatrizzazione della ragade. Tali risultati, ottenuti inizialmente con l’intervento chirurgico di sfinterotomia laterale interna (SLI), sono oggi conseguibili con l’applicazione locale di farmaci (sfinterotomia chimica); ed è in tale direzione che l’uso della tossina botulinica nel trattamento della ragade anale gioca un ruolo di primo piano.
La tossina botulinica nel trattamento della ragade anale
La tossina botulinica è una neurotossina di natura polipeptidica prodotta dal Clostridium botulinum, un batterio Gram + sporigeno della famiglia delle Clostridiaceae le cui spore si ritrovano nel suolo e nei vegetali (ed in effetti una delle principali cause di intossicazione da C. botulinum è l’ingestione di alimenti contaminati e n
da Nature Reviews Microbiology 12, 535–549 (2014)
on ben cotti o di conserve, specie quelle preparate in casa, all’interno delle quali il batterio ha avuto modo di svilupparsi).
Il meccanismo d’azione della tossina botulinica si esplica a livello delle sinapsi, dove la tossina inibisce il rilascio di acetilcolina provocando la paralisi flaccida dei muscoli da esse serviti. Le manifestazioni cliniche dell’intossicazione comprendono paralisi flaccida, debolezza muscolare, diplopia, difficoltà del movimento, scoordinazione dei muscoli della faringe e dei muscoli volontari; la morte sopravviene per paralisi dei muscoli respiratori2. Esistono sette tipi di tossina botulinica, contrassegnati con lettere dalla A alla G.
La tossina botulinica di tipo A è da decenni usata in cinica per il trattamento degli spasmi e delle distonie, tra cui la distonia cervicale o torcicollo spastico, il blefarospasmo, l’iperidrosi ascellare primitiva severa, lo strabismo. In medicina estetica, la tossina botulinica è ampiamente usata per il trattamento delle rughe del volto e del collo. L’uso della tossina botulinica nel trattamento della ragade anale è stato riportato per la prima volta nel 1993 da W. Jost e coll. Da allora, gli studi sull’efficacia, tanto dal punto di vista del costo globale, che del risultato, che delle complicanze post-trattamento rispetto alla terapia medica locale con donatori di NO (ossido di azoto) ed alla chirurgia (sfinterotomia laterale interna) si sono moltiplicati, ed hanno condotto alcuni Autori ad affermare che l’introduzione della tossina botulinica nel trattamento della ragade anale è paragonabile all’introduzione della laparoscopia in chirurgia.
I dati principali possono essere così riassunti:
l’efficacia del trattamento è dose-dipendente e sede-dipendente (ad un lato, od ad entrambi i lati, della ragade, od in linea media anteriore, tenendo conto che la maggioranza delle ragadi si manifesta in linea media posteriore), anche se, a tutt’oggi, non esiste un consenso unanime sulla sede e sulla dose dell’iniezione;
il trattamento con tossina botulinica è ben tollerato, si esegue ambulatorialmente, è molto efficace ed ha un’incidenza di complicanze molto contenuta; è probabilmente più indicato nei pazienti anziani, con maggior rischio di sviluppare una incontinenza anale se sottoposti a sfinterotomia, mentre l’intervento chirurgico resta l’opzione migliore nei giovani adulti con buon tono sfinteriale: in tale direzione, uno studio pubblicato sul British Journal of Surgery nel 2008 ha suggerito l’uso della tossina botulinica come test predittivo per una possibile incontinenza anale postchirurgica nei pazienti in cui l’iniezione intrasfinteriale di tossina provoca una incontinenza transitoria.
La nostra esperienza con la tossina botulinica nel trattamento della ragade anale
Tra il 2009 ed il 2015 abbiamo sottoposto 63 pazienti con diagnosi di ragade anale cronica a trattamento con tossina botulinica. L’età media dei pazienti è stata di 62 anni (48 – 83 anni) ed il criterio di inclusione è stato il fallimento della terapia medica con donatori di NO. A tutti i pazienti sono state misurate le pressioni a riposo del sistema sfinteriale anale prima del trattamento ed a due mesi da esso, ottenendo i seguenti risultati:
P pre-trattamento: 83,15 (75,08 – 89,21) mm Hg
P a 2 mesi dall’infiltrazione: 61,04 (46,01 – 71,06)
Iniezione della tossina botulinica ai lati della ragade
In tutti i casi, è stata somministrata un’anestesia locale pre-infiltrazione mediante applicazione, 30 minuti prima delle iniezioni, di una crema a base di lidocaina e prilocaina (Emla 2,5% + 2,5% crema). La procedura, in tutti i casi ben tollerata, è consistita nella somministrazione di 30 unità Allergan di tossina, così suddivise: 10 U ad entrambi i lati della ragade, a circa 1 cm dalla stessa; e 10 U nella commessura controaterale alla ragade.
L’effetto terapeutico, in termini di inizio della remissione della sintomatologia dolorosa, ha cominciato a manifestarsi circa 48 ore dopo la somministrazione di tossina botulinica.
Schema di somministrazione della tossina botulinica
A 30 giorni dalla somministrazione, la remissione completa della sintomatologia, associata ad una cicatrizzazione completa od avanxata della ragade, è stata osservata in 41 pazienti (65,07%). I restanti 22 pazienti sono stati sottoposti ad una nuova procedura infiltrativa di 50 U Allergan di tossina (17 U ad entrambi i lati della ragade e 16 U nella commessura controlaterale.
A 60 giorni dalla prima somministrazione, la cicatrizzazione completa della ragade è stata osservata in 47 pazienti, pari al 74,60% del totale dei pazienti sottoposti al trattamento. Pertanto, 6 pazienti (12% del totale, 27,27% dei non responders dopo la prima somministrazione) hanno tratto beneficio dalla seconda dose di tossina botulinica. Dei restanti 16 pazienti, 13 sono stati sottoposti ad intervento chirurgico, mentre 3 sono sfuggiti al follow up. Dei 13 pazienti operati, 12 (92,30%) sono andati incontro a guarigione; 1 di essi (8,33%), al follow up, ha mostrato un persistente grado di incontinenza anale, con valori pressori, ai controlli manometrici a 6 e 12 mesi, stabilmente inferiori a 38 mm Hg.
Nessuna complicanza è stata osservata nei pazienti sottoposti a trattamento con tossina botulinica.
La sua terapia, da chirurgica – pur restando la sfinterotomia laterale interna il gold standard nel trattamento di questa patologia, essa è gravata da una limitata ma concreta incidenza di complicanze gravi, come l’incontinenza anale – è diventata ormai prevalentemente medica, grazie allo sviluppo di farmaci in grado di indurre il rilassamento delle fibre muscolari del sistema sfinteriale anale. Tra di essi, la tossina botulinica gioca un ruolo di primo piano per l’intensità e la durata del rilassamento che è in grado di indurre.
Oggi esiste, nella Comunità Medica, un consenso crescente verso l’uso della tossina botulinica nel trattamento della ragade anale, e sta facendosi strada il suo uso come test per predire il rischio di insorgenza di incontinenza anale dopo intervento chirurgico.
Nonostante ciò, e nonostante la mole di dati che nel tempo hanno dimostrato l’efficacia e la sicurezza della tossina botulinica nel trattamento della ragade anale, tale indicazione è a tutt’oggi off-label, ed il trattamento non è disponibile negli ospedali del Servizio Sanitario Nazionale.
(1) Diane O. Fleming, Debra Long Hunt: Biological Safety: principles and practice. ASM Press, 2000, p. 267
(2) Giampietro Schiavo, Ornella Rossetto e Cesare Montecucco: Le basi molecolari del tetano e del botulismo. Le Scienze (Scientific American) 1993;304:40-44
Il nostro nuovo videoclip è dedicato al trattamento della ragade anale con tossina botulinica. Il BoTox è usato da un alcuni decenni nel trattamento non chirurgico, ambulatoriale, della ragade anale. L’efficacia è realmente elevata, e gli effetti collaterali sono trascurabili, tanto da poter dire che con il BoTox è possibile, in termini effettivi, realizzare una sfinterotomia chimica paragonabile alla sfinterotomia chirurgica, la quale al momento rappresenta il gold standard nel trattamento della ragade anale,ma può avere delle complicanze postchirurgiche, come l’incontinenza, che con il BoTox non si osservano.
Tossina botulinica: non nel pubblico
È opportuno tuttavia ricordare che l’uso del BoTox per il trattamento della ragade anale è off label, e pertanto non viene adottato nelle strutture afferenti alla sanità pubblica.
Il nostro video sul trattamento con tossina botulinica della rade anale
