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Ernia inguinale in laparoscopia, perchè?

La chirurgia laparoscopica dell’ernia inguinale 

Quando, dopo aver fatto diagnosi, propongo a un paziente di operare la sua ernia inguinale laparoscopia, è naturale che mi bombardi di domande.

In effetti, le ernie inguinali possono essere operate in anestesia locale, con tecniche relativamente semplici, ampiamente standardizzate e molto efficaci.

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Ci sono tuttavia molte considerazioni a vantaggio della riparazione dell’ernia inguinale in laparoscopia, che tracciano la strada nella scelta della tecnica.

La prima viene da molto lontano; dal 1647 addirittura, anno in cui il fisico e matematico francese Blaise Pascal scoprì la sua famosa legge.

Nel suo esperimento, Pascal introdusse un tubo lungo 10 metri in una botte piena d’acqua, riempiendo quindi d’acqua anche il tubo: il risultato fu che la pressione dentro la botte aumentò così tanto da romperla.

Applicata alla chirurgia dell’ernia, la legge di Pascal ci dice che quando la rete che usiamo per la riparazione di un’ernia viene appoggiata sulla superficie interna dell’area del difetto erniario, è la stessa pressione presente all’interno dell’addome che la fissa alla parete addominale; mentre se la appoggiamo sulla superficie esterna, la pressione tende a farla staccare.

Quindi operare un’ernia inguinale in laparoscopia significa realizzare un intervento in cui la riparazione è più stabile di quella fatta “dal di fuori”. E questo è un motivo molto, molto valido per proporre l’intervento di riparazione dell’ ernia inguinale in laparoscopia.

Altro motivo importante è che operando un’ernia inguinale in laparoscopia riusciamo a diagnosticare l’eventuale presenza di altri difetti di parete, spesso presenti in questi pazienti e non ricercati o non visti da chi visita – come, per esempio, un’ernia ombelicale o un’ernia inguinale controlaterale, cioè dall’altro lato, un’ernia crurale – e ripararli nel corso dello stesso intervento.

ernioplastica TAPP - plug

Terzo motivo, altrettanto centrale: l’intervento di ernia inguinale in laparoscopia causa molto meno dolore postoperatorio rispetto all’intervento eseguito per via tradizionale.

Oltretutto, molti (la maggior parte) dei chirurghi che operano per via aperta hanno l’abitudine di utilizzare dei “plugs”, ossia delle specie di “tappi” di materiale plastico che vengono inseriti nell’anello inguinale interno allo scopo di ridurne le dimensioni. Pessima abitudine, perché questi plug hanno la sgradevole tendenza a migrare, finendo spesso dentro la cavità addominale e provocando aderenze con le anse intestinali che, nei casi più gravi, possono finire lesionate da queste masserelle di plastica, fino alla perforazione intestinale.

Nella fotografia qui sopra, ecco cosa abbiamo trovato in uno dei nostri ultimi interventi: un plug che era entrato in cavità addominale, provocando gravi aderenze con grasso peritoneale ed anse intestinali. E non era la prima volta.

Ricordate: se state per essere operati per un’ernia inguinale, chiedete al Chirurgo se intende utilizzare un plug; se vi dice di sì, pensateci!

Quindi, riassumendo:

ERNIA INGUINALE LAPAROSCOPICA:

Migliore riparazione del difetto erniario, con reti più grandi e con tenuta ottimale
Possibilità di diagnosticare e riparare nel corso dell’intervento altre ernie sfuggite alla diagnosi
Meno dolore postoperatorio

Ecco i motivi – e non sono pochi! – per proporre l’intervento di riparazione laparoscopica dell’ernia inguinale. A questo aggiungete che, ormai da anni, la comunità scientifica dei Chirurghi che si occupano di parete addominale, ha stabilito che la chirurgia dell’ ernia inguinale in laparoscopia rappresenta il “gold standard” per il trattamento di questa frequente, fastidiosa ed a volte gravissima patologia.

Tuttavia, seguendo probabilmente delle abitudini radicate che fanno dell’intervento di ernioplastica inguinale per via aperta una chirurgia che può eseguire qualsiasi chirurgo, anche chi non sia particolarmente specializzato nella chirurgia della parete addominale, ed anche perché l’intervento per ernia inguinale in laparoscopia non è affatto semplice, ma prevede una lunga e faticosa curva di apprendimento, oggi  la stragrande maggioranza dei chirurghi non si cimenta con la chirurgia laparoscopica dell’ ernia inguinale. Ovviamente, con grave pregiudizio del paziente.

La chirurgia laparoscopica dell’ernia inguinale nel mio Centro

ernia inguinale in laparoscopia

Da anni sto lavorando per far diventare il mio Centro, la Clinica Santa Caterina da Siena di Torino, un Centro di eccellenza per la cura delle patologie della parete addominale, insistendo particolarmente sulla chirurgia laparoscopica mininvasiva. Ho introdotto, primo in Europa, la chirurgia della diastasi dei muscoli retti dell’addome in endoscopia (di cui detengo oggi la più grande casistica al mondo) e, per primo al mondo, la chirurgia dei grandi laparoceli per via endoscopica, con una tecnica originale derivata dalla tecnica di Carbonell-Bonafé, anche con preparazione preoperatoria con tossina botulinica e pneumoperitoneo progressivo per la ricostruzione dello spazio nella cavità addominale (tecniche ben conosciute e molto usate all’estero, ma praticamente ignote in Italia; anche in questo, scusatemi la poca modestia, sono arrivato per primo…). Continuando nel percorso di offrire al paziente le migliori scelte terapeutiche possibili, ed in linea con le raccomandazioni internazionali, ho deciso di proporre la riparazione dell’ ernia inguinale per via laparoscopia a tutti i miei pazienti. Operativamente, per il paziente ciò comporta un’anestesia generale invece della locale, ed una notte di ricovero.

Come avviene l’intervento? Potete dare un’occhiata al video che segue per capire quali siano i passi chirurgici fondamentali per la riparazione dell’ernia inguinale in laparoscopia.

Come fare per essere arruolati per questo intervento? Basta fissare un appuntamento od un videoconsulto.

VIDEOCONSULTO TORINO - CLINICA SANTA CATERINA DA SIENA STUDIO DE MEDICA - CHIVASSO

Altrimenti, potete contattarmi con il modulo che segue:

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Quello che i nostri pazienti pensano di noi è molto più importante di quanto noi diciamo.

Dr. Salvatore Cuccomarino
Cuccomarino, MD
Medico Chirurgo Specialista in Chirurgia Generale
via Villa della Regina 19
Torino,Torino
10131
IT
Telefono 0118199300

 

ernia inguinale recidiva in laparoscopia
Ernia inguinale recidiva? meglio la laparoscopia

Ernia inguinale recidiva: cos’è?

L’ernia inguinale appartiene alla grande famiglia delle ernie della parete addominale e rappresenta una delle malattie di interesse chirurgico più frequenti in tutto il mondo: si calcola che le ernie in generale colpiscano dal 5 al 7% della popolazione, e che di esse circa il 75% sia rappresentato dalle ernie inguinali. In altri termini, in Italia circa 2.736.000 persone sono affette da ernia inguinale. La maggioranza di questi pazienti finiscono col sottoporsi ad intervento chirurgico che, in prima battuta, è un intervento relativamente poco complesso, che si esegue in anestesia locale e necessita di poche ore di ricovero. Tuttavia, in una non piccola percentuale di casi, la riparazione, per i motivi più vari (che vanno dagli errori di tecnica alla mancata osservanza, da parte del paziente, delle regole imposte dal chirurgo nel postoperatorio), fallisce; l’ernia si riforma: si parla, in questo caso, di ernia inguinale recidiva.

La recidiva: un problema frequente nelle ernie inguinali

Le moderne tecniche chirurgiche e l’uso delle protesi hanno ridotto in maniera sostanziale la percentuale di casi di recidiva dopo un intervento per ernia inguinale; tuttavia, un recente studio, condotto su oltre 46.000 pazienti in Danimarca, ha dimostrato che l’incidenza della recidiva dell’ernia inguinale continua a interessare circa il 4% dei pazienti; meno delle percentuali a due cifre che si osservavano prima dell’avvento delle reti: ma, tenendo conto dei numeri prima riportati, in linea teorica solo in Italia l’ernia inguinale recidiva interessa oltre 100.000 pazienti – una non piccola citta!

Il problema che allora si pone al Chirurgo è: qual è il trattamento corretto dell’ernia inguinale recidiva?

Qual è il trattamento corretto dell’ernia inguinale recidiva?

La maggior parte dei Chirurghi tratta l’ernia inguinale recidiva esattamente come aveva trattato l’ernia inguinale primitiva: ovvero, la opera per via anteriore, rifacendo un’incisione chirurgica sulla precedente, e cercando di mettere una “toppa” come si può – molto spesso “inventando” sul momento una qualche variante delle tecniche chirurgiche più usate (il che, all’atto, sembra anche una buona soluzione). Ciò, purtroppo, è concettualmente sbagliato, oltre ad andare contro le indicazioni delle principali linee guida oggi disponibili.

Operare un’ernia recidiva con l’incisione tradizionale quando l’ernia primitiva sia già stata operata per via anteriore significa danneggiare di nuovo un tessuto su cui il chirurgo era già passato nel corso del precedente intervento, in un’area in cui l’anatomia è stata comunque profondamente alterata dalla chirurgia subita dal paziente, e dove vi sono intensissimi fenomeni fibrotici dovuti alla presenza della rete: aumenta, e di molto, il rischio di lesioni vascolari e nervose e di dolore postoperatorio; la parete della regione inguinale si indebolisce ulteriormente, ed il rischio di una nuova recidiva aumenta. Il paziente rischia di trovarsi impelagato in un’odissea infinita e dolorosa.

Ernia recidiva: meglio la laparoscopia

Le linee guida, in questo caso stilate dalla European Hernia Society, parlano chiaro: ernia inguinale recidiva, linee guida, European Hernia Society

If previously anterior: consider open preperitoneal mesh or endoscopic approach (if espertise is present)” – ovvero: se il paziente è stato precedentemente operato per via anteriore, sono indicate la riparazione aperta con rete in posizione preperitoneale (per esempio le tecniche di Stoppa o di Wantz) o la tecnica endoscopica, sempre che expertise is present, ovvero che ci sia un Chirurgo esperto in questa procedura.

In effetti in Italia – per mille motivi, che non è il caso di analizzare in questa sede – sono pochi i Chirurghi in grado di cimentarsi con la riparazione dell’ernia inguinale in laparoscopia, specie se si tratta di un’ernia inguinale recidiva (e forse ancora meno quelli in grado di eseguire un intervento con tecnica di Stoppa o di Wantz). Si tratta di casi difficili, con anatomia comunque alterata (anche se, “passando da dentro”, ovvero dalla superficie interna della regione inguinale, ci si trova a lavorare in un territorio apparentemente “vergine”), che possono essere affrontati solo da chirurghi esperti. Ma i vantaggi sono chiari: si ha la possibilità di riparare il difetto erniario con una rete decisamente più grande di quella che si usa nella chirurgia tradizionale dell’ernia, posizionata in un area “sana” rispetto a quella dove il chirurgo aveva precedente lavorato; e non raramente, si può scoprire che in realtà non si ha a che fare con un’ernia inguinale recidiva, ma con una nuova ernia, magari passata inosservata durante il precedente intervento, o magari formatasi in seguito; e che, guarda un po’, c’è un’ernia anche dall’altra parte, nell’altra regione inguinale, di cui né il paziente, né il chirurgo si erano accorti, e che può essere riparata nel corso dello stesso intervento, prima che cominci a dare fastidio. Senza contare che il dolore postoperatorio è sensibilmente inferiore rispetto all’intervento tradizionale, e che il paziente può ritornare alle proprie attività molto più rapidamente.

Il video della tecnica chirurgica

Ed ecco, per finire, il video di un mio recente intervento per ernia inguinale recidiva, eseguito in laparoscopia (tecnica T.A.P.P., Trans Abdominal Pre Peritoneal). Si tratta di un paziente utrasettantenne alla sua quarta recidiva erniaria (!!! Ovvero, altri tre chirurghi lo avevano già operato passando per la via anteriore, evidentemente senza grandi risultati). Intervento non semplice, come previsto, ma concluso con successo e con soddisfazione del paziente. La rete, come prescritto dalle linee guida, viene collocata nello spazio preperitoneale, ma senza le grandi incisioni necessarie per le tecniche di Stoppa o di Wantz (in effetti, al paziente resteranno tre piccole cicatrici, due da 10 mm ed una da 5 mm…).

Il paziente è stato dimesso il giorno dopo l’intervento, e non ha avuto nessun disturbo o complicazione nel postoperatorio. Questi risultati si ottengono nella grande maggioranza dei casi dei pazienti operati in laparoscopia. Ma – lo ripeto – l’ernioplastica inguinale laparoscopica, soprattutto in caso di ernia inguinale recidiva, non è per tutti, e deve essere eseguita da un chirurgo esperto.

Buona visione!

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Dr. Salvatore Cuccomarino
Cuccomarino, MD
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Chirurgia della parete addominale nel paziente oncologico

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La chirurgia della parete addominale

La chirurgia della parete addominale è una chirurgia superspecialistica, sotto molti aspetti più complessa della maggioranza degli altri interventi addominali (fatte salve, forse, la chirurgia pancreatica e la chirurgia metabolica), che necessita di anni di studio e di applicazione, e di una conoscenza dettagliatissima dell’anatomia umana, per poter essere realizzata con successo. Nel nostro sventurato Paese, da tanti dei molti, troppi parrucconi della sanità nostrana la chirurgia della parete addominale è considerata una branca minore delle scienze mediche; ma basta valicare le Alpi per capire quanto sia apprezzata, ed anche temuta, nell’ambiente chirurgico internazionale. E ciò si capisce bene se si osservano i disastri, dovuti all’impreparazione chirurgica, spesso combinati da chi si avvicina al tavolo operatorio senza il dovuto rispetto per la parete addominale: che, è bene ricordarlo, è uno dei muri portanti della “casa” in cui viviamo, il nostro corpo. Come si vivrebbe in una casa dalle mura sventrate? La qualità della vita sarebbe infima; ed infima è la qualità della vita di chi viene operato sconsideratamente da chi non conosce le leggi – spesso molto complesse – che ci impone di seguire la parete addominale.

La storia della chirurgia della parete addominale

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Corso di Chirurgia della parete addominale nel paziente oncologico

È per me quindi un grande onore, ed un grande orgoglio, partecipare, come UNICO RELATORE INVITATO ITALIANO tra decine di mostri sacri della Chirurgia spagnola (tra le migliori del mondo) e di quella ispanoamericana, al Corso Internazionale di Chirurgia della Parete Addominale nel Paziente Oncologico organizzato dalla Sociedad Hispanoamericana de Hernia e dall’Università di Valencia il prossimo ottobre.

Il corso è patrocinato dalla Generalitat Valenciana, dalla Asociación Española de Cirujanos e dall’Instituto Cervantes, per citare solo alcune delle grandi Istituzioni spagnole che hanno dimostrato interesse per il nostro lavoro; oltre che da numerose Società Scientifiche internazionali.

Terremo alta la bandiera del nostro Paese, ed onoreremo il nostro lavoro!