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E dopo l’intervento, il laparocele

laparocele, ernia, ernia incisionale, ernia addominale, eventrazioneE dopo l’intervento, il laparocele. Non è tanto infrequente (anzi!) che dopo un intervento di chirurgia addominale compaia, in prossimità della cicatrice chirurgica, un “rigonfiamento”. E’ il laparocele, o ernia incisionale: la sutura della parete ha ceduto (“deiscenza della sutura”), ed ora i visceri contenuti nell’addome premono verso la cute.

Il laparocele è un’ernia vera e propria. La differenza è che compare non in corrispondenza di un orifizio naturalmente presente, ma di un difetto creato chirurgicamente. Le condizioni che facilitano la comparsa di un laparocele sono molteplici, e vanno dagli stili di vita errati (es. il fumo), a stati fisiologici (come l’età avanzata), dismetabolici (per esempio la malnutrizione), patologici (come i tumori).

La terapia di un laparocele è sempre chirurgica, e presuppone un attento studio preoperatorio (la TC dinamica della parete addominale), il quale deve condurre ad altrettanto attente valutazioni sulla scelta della tecnica chirurgica da adottare.

La riparazione di un laparocele può infatti essere realizzata sia per via laparoscopica, mininvasiva, che per via aperta, ma le due modalità di accesso non sono intercambiabili. La chirurgia mininvasiva è efficace nei difetti di dimensioni più modeste, non oltre i 6-8 cm. Nel caso di difetti di dimensioni maggiori, infatti, Il posizionamento e la corretta distensione della rete possono essere difficoltosi, esponendo il paziente ad un maggior rischio di recidiva. Inoltre, un laparocele di grandi dimensioni presenta anche altre problematiche di cui è cruciale tenere conto: ad esempio, il volume dei visceri erniati e dello spazio residuo della cavità addominale, che devono essere adeguatamente calcolati: ciò per evitare di determinare, con una riparazione non corretta, un aumento pressorio intraddominale, che può essere causa di insufficienza respiratoria nel paziente. Inoltre, nei grandi laparoceli si assiste spesso ad un’atrofia, associata a retrazione, dei muscoli della parete addominale: ciò può rendere impossibile “ricostruire la linea media“, come si dice in gergo, ovvero ricollocare gli strati muscolo-fasciali della parete nella loro corretta posizione in modo da riparare il difetto addominale. In questi casi è necessario procedere alla separazione anatomica dei componenti (SAC), ovvero all’isolamento dei singoli strati della parete addominale: ciò permette sia di riavvicinare i componenti muscolo-fasciali alla linea media, sia di collocare reti di grandi dimensioni, indispensabili per ricostruire sia la struttura che la funzione della parete addominale in questi casi.

Si tratta di interventi molto complessi e lunghi, che possono essere eseguiti solo da team chirurgici con grande esperienza. La tecnica di separazione anatomica dei componenti più raffinata è quella di Carbonell-Bonafé, due chirurghi spagnoli che senza difficoltà possono essere annoverati tra i grandi Maestri della chirurgia di parete del XX secolo.

Io ho avuto la fortuna di apprende la tecnica di Carbonell-Bonafé direttamente dal professor Fernando Carbonell; attualmente, la mia équipe è tra le pochissime (credo meno di 5) in tutta Italia ad eseguirla. Ecco un mio breve filmato, che riassume in meno di 20 minuti un intervento per laparocele catastrofico riparato con la tecnica di Carbonell e durato circa 5 ore.

ernie, Panamá
Ernie panameñe: cronaca di un successo

E così, sono stato a Panamá. Ho ritrovato vecchi amici, ne ho conosciuti di nuovi, ma soprattutto ho avuto la gioia di operare con loro, di spiegare le mie tecniche, di dimostrarle e di insegnarle, e di aiutare qualche paziente a risolvere i suoi problemi di parete.
In quattro giorni ho eseguito una ventina di interventi, la metà per via laparoscopica minimamente invasiva; ho avuto la fortuna di accedere a sale operatorie ultramoderne e superaccessoriate, e di usare protesi di altissima qualità, come la Herniamesh Relimesh o la nuovissima Hybridmesh, una rete che nel giro di due anni si riassorbe per il 75%, lasciando infine nel paziente pochissimo materiale estraneo. Una rete fantastica per le riparazioni di parete, ad esempio, negli atleti o negli adolescenti. Niente a che vedere con le ormai scarsissime risorse del Sistema Sanitario Nazionale italiano, destinate, oltretutto, ad assottigliarsi ulteriormente nei prossimi anni.
Ho operato pazienti con ernie inguinali, ernie crurali, ernie epigastriche, laparoceli successivi, soprattutto, ad interventi di ginecologia od a tagli cesarei. Interventi in alcuni casi molto complessi, ma sempre portati a termine con ottimi risultati. Insomma, è stato davvero esaltante, un pieno successo. Ed ecco la fotocronaca di quei giorni!

ernie, ernia inguinale, laparocele, Panamá
Lo staff di sala operatoria. Io sono quello in seconda fila, col berrettino colorato: prima le bellezze locali!

 

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Caso piuttosto complesso: grande ernia addominale su incisione di Pfannestiel, il taglio normalmente usato dai ginecologi per le isterectomie ed i parti cesarei. Qui sto disegnando la forma della protesi sull’addome della paziente, protesi che verrà collocata per via laparoscopica

 

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Con il mio grande amico Miguel Aguirre. Sto ritagliando la rete, una Relimesh, da posizionare per via mininvasiva laparoscopica

 

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Sempre con Miguel, mentre disegnamo la forma della rete Relimesh per un altro paziente

 

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Foto di gruppo dell’équipe chirurgica

 

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La magia delle luci in chirurgia laparoscopica!

 

che cos'è un'ernia
Ho un’ernia… ma che cosa è un’ernia?!?

Spesso, quando parliamo con i nostri pazienti, dimentichiamo che il linguaggio medico è una specie di linguaggio “iniziatico”, poco comprensibile a chi non sia dell’ambiente. Per cui, il paziente sa di avere qualcosa ma non sempre sa cosa.

Questo è soprattutto vero per le patologie considerate “minori” (cosa che poi non sono): se la persona che ho davanti ha un tumore, spendo parecchio tempo per spiegarle bene la sua situazione; ma se ha un’ernia inguinale, o delle emorroidi, do per scontato che già sappia di che si tratti, e non perdo troppo tempo in spiegazioni.
Ma si tratta davvero di tempo perso? Quante persone sanno realmente cosa è un’ernia – e, di conseguenza, sono in grado di capire se e quanto sia pericolosa?

Cerchiamo di fare un po’ di chiarezza.

Che cosa è un’ernia

“Per ernia si intende la fuoriuscita di un viscere dalla cavità che normalmente lo contiene, attraverso un orifizio, un canale anatomico o comunque una soluzione di continuo”.

Questa è la definizione classica dell’ernia, di qualsiasi ernia, da quella inguinale all’ernia del disco; ma non è di comprensione così immediata se non si hanno almeno delle nozioni base di anatomia.

E allora proviamo a ragionare per similitudine. Se siete della mia generazione, quella dei ragazzini che quando bucavano lo pneumatico della bicicletta non lo cambiavano ma rattoppavano la camera d’aria, vi verrà facile.

Pensate appunto a uno pneumatico; e immaginate che il copertone si laceri, e che dalla lacerazione venga fuori la camera d’aria, come nella fotografia qui sotto: ecco che cosa è un’ernia: la lacerazione rappresenta “l’orifizio, il canale anatomico o comunque la soluzione di continuo” della definizione di prima; quello che noi chirurghi chiamiamo “il difetto erniario”.

che cosa è un'ernia, ernia addominale, ernia inguinale

La camera d’aria che viene fuori dalla lacerazione è il “sacco erniario”: nel caso dell’ernia inguinale, è il peritoneo che rivestiva all’interno la parete inguinale “lacerata” e che ora fa capolino attraverso la lacerazione stessa.

Se poi il sacco contiene un “viscere” che si è spinto attraverso la “lacerazione” – e che nel caso di un’ernia addominale (le ernie addominali sono, a seconda del punto della parete addominale in cui si manifestano, l’ernia inguinale, la crurale, la ombelicale, la epigastrica, l’ernia di Spigelio…) è costituito in genere da grasso (l’omento) o da un pezzo di intestino – questi è il “contenuto erniario”. Facile, no?

Ora che (spero) è chiaro che cosa è un’ernia, veniamo all’altra domanda: perchè l’ernia può essere pericolosa e dev’essere operata? Bene, nelle ernie addominali – di cui le più frequenti sono le inguino-crurali e le ombelicali – ed in particolare, paradossalmente, in quelle in cui il difetto è piccolo, è possibile, come già detto, che il contenuto erniario sia un’ansa intestinale. A volte, succede che l’ansa fuoriuscita non si riesca a “ridurre”, ossia a ricollocare nella sua posizione naturale dentro l’addome. Si parla in questo caso di ernia incarcerata. L’ansa incarcerata, a causa della compressione che subisce, si imbibisce di liquidi e si “gonfia”, e ciò può causare una compressione delle arterie e delle vene che la irrorano.  Questa è l’ernia strangolata, condizione pericolosissima per la vita perchè ad altissimo rischio di necrosi (ovvero di morte) dell’ansa intestinale e di sua perforazione (come nel caso della foto a lato).

Ecco perchè tutte le ernie devono essere sottoposte all’attenzione di un chirurgo esperto in chirurgia della parete addominale, l’unico specialista che possa determinare se operare, quando e con che tecnica.