fbpx
Ricerca per:
emorroidi, ragade anale, proctologia, proctologo a torino, cuccomarino
Emorroidi e ragadi si curano in ambulatorio

emorroidi, ragade analeEmorroidi e ragadi anali? La cura molto spesso è ambulatoriale. Sono tempi difficili, lo sappiamo tutti. L’epidemia in corso ha obbligato tutti gli ospedali a sospendere le visite ambulatoriali e l’attività chirurgica, tranne quella in emergenza, per fare spazio ai pazienti contagiati. Tuttavia, la vita continua per tutti, e i problemi di salute che ci preoccupavano prima continuano a preoccuparci anche adesso.

Non tutto può essere curato in ambulatorio, tuttavia per diverse patologie proctologiche si può fare parecchio. Ad esempio, le emorroidi e le ragadi anali possono essere trattate ambulatorialmente: le emorroidi di secondo e terzo grado con le procedure di legatura elastica e sclerosi, e le ragadi anali con trattamenti topici a base di nitroglicerina e lidocaina ed, eventualmente, dopo aver confermato i valori pressori dell’apparato sfinteriale anale con una manometria, con infiltrazioni di tossina botulinica. Si tratta di metodiche indolore, semplici e poco costose, che nella maggioranza dei casi consentono di risolvere efficacemente questi fastidiosi problemi.

Emorroidi e ragadi anali non costituiscono problemi di salute gravi, ma sicuramente possono peggiorare la qualità di vita. Curarle ambulatorialmente è possibile, non è pericoloso e, nelle mani di un buon proctologo, è semplice ed economico. Per questo, restiamo a vostra disposizione presso il nostro studio di Chivasso, De Medica, in corso Galileo Ferraris 12 F, telefono 01119903768 ed a Torino, negli studi della Clinica Pinna Pintor, via Amerigo Vespucci 61, telefono 0115802100. Per contattarci, è a vostra disposizione anche la nostra pagina Facebook od il seguente modulo di contatto:

[contact-form-7 id=”3112″ title=”Contact form 1″]

Dr. Salvatore Cuccomarino
Medico Chirurgo Specialista in Chirurgia Generale
Coloproctologia, Gastroenterologia chirurgica, Chirurgia della parete addominale, Chirurgia laparoscopica
Corso Galileo Ferraris 12 F
Chivasso,TO
10034
IT
Telefono 0110438161
dolore anale, ragade, ragade anale, tossina botulinica
Dolore anale? Probabilmente e’ una ragade

dolore anale, ragade anale, ragade, tossina botulinicaIl dolore anale e’ una delle cause piu’ frequenti che spingono i pazienti a sottoporsi a visita proctologica; e la ragade anale e’ la causa piu’ frequente di dolore anale.

La ragade anale è una piccola lacerazione della pelle che riveste il canale anale. Si tratta di una condizione abbastanza comune, però spesso confusa con altre patologie che possono causare dolore anale e sanguinamento, prime fra tutte le emorroidi (anche se queste ultime, almeno negli stadi iniziali, difficilmente provocano dolore).

I sintomi tipici della ragade anale comprendono il dolore anale durante e/o dopo la defecazione ed il sanguinamento. Tipicamente, il dolore è molto intenso, resistente alle comuni terapie analgesiche, inizia con la defecazione e perdura per ore. Non è raro che i pazienti tentino di evitare di andare di corpo a causa della gravità del dolore, in questa maniera alimentando un circolo vizioso che causa un peggioramento della sintomatologia (dolore intenso -> il paziente si trattiene dall’andare di corpo -> la stitichezza si aggrava, le feci si disidratano e si formano dei fecalomi -> alla successiva defecazione il dolore aumenta di intensita’).

Nella maggioranza dei casi la ragade è caratterizzata da un aumento della pressione dello sfintere anale interno. Anche in questo caso si realizza un circolo vizioso: il dolore anale provoca una ulteriore contrazione dello sfintere, che a sua volta causa una diminuzione dell’afflusso di sangue nell’area della ragade, il che impedisce a questa di cicatrizzare.

La ragade anale ha normalmente un’origine traumatica, essendo provocata da qualsiasi cosa possadolore anale, ragade, ragade anale, tossina botulinica lacerare od irritare la cute che riveste il canale anale. La causa più tipica è la stitichezza. Possono essere acute, croniche e recidivanti; queste ultime a volte sono associate con un piccolo nodulo esterno chiamato polipo sentinella.

La diagnosi viene posta sulla base della storia clinica e dell’ispezione; normalmente la ragade si localizza sulla linea media posteriore del canale anale, meno frequentemente sull’anteriore e raramente altrove. Ausilio diagnostico strumentale fondamentale è la manometria anale, che consente di distinguere i casi con ipertono sfinteriale da quelli, molto meno frequenti, in cui la pressione dello sfintere anale è normale. 

Il trattamento della ragade anale

Nella maggioranza dei casi, semplicemente trattando la stipsi si può ottenere la cicatrizzazione della ragade. La terapia delle ragadi acute in quasi il 90% dei casi è data da provvedimenti igienici generali e da medicazioni locali: una dieta ricca in frutta e verdura, l’assunzione di supplementi farmacologici ad alto contenuto in fibre, di speciali lubrificanti delle feci come l’olio di vaselina e di liquidi, insieme con un’adeguata attività física, aiutano a curare la stitichezza, promuovono la motilità intestinale e favoriscono la cicatrizzazione della ragade. Bagni in acqua tiepida, della durata di 10-20 minuti e ripetuti varie volte al giorno dopo le defecazioni e prima di coricarsi la sera, favoriscono il rilassamento della muscolatura anale e contribuiscono alla cicatrizzazione della ferita. Un’adeguata terapia locale, a base di nitroglicerina ed anestetici locali, provoca la detensione dello sfintere anale e lenisce il dolore anale; ciò migliora la vascolarizzazione della ragade e ne promuove la cicatrizzazione. Buoni risultati danno anche i dilatatori anali, tuttavia non sempre tollerati dai pazienti.

La tossina botulinica nel trattamento della ragade anale

ragade, ragade anale, dolore anale, tossina botulinicaNegli ultimi anni, l’uso della tossina botulinica iniettato a livello dell’area sfinteriale ha condotto ad ottimi risultati.

La tossina botulinica è una neurotossina di natura proteica prodotta da un batterio, il Clostridium botulinum. Esistono sette tipi di tossina botulinica, contrassegnati con lettere dalla A alla G. La tossina botulinica di tipo A è da decenni usata in cinica per il trattamento degli spasmi e delle distonie, tra cui la distonia cervicale o torcicollo spastico, il blefarospasmo, l’iperidrosi ascellare primitiva severa, lo strabismo. In medicina estetica, la tossina botulinica è ampiamente usata per il trattamento delle rughe del volto e del collo.

L’uso della tossina botulinica nel trattamento della ragade anale è stato riportato per la prima volta nel 1993 da W. Jost e coll. Da allora, gli studi sull’efficacia, tanto dal punto di vista del costo globale, che del risultato, che delle complicanze post-trattamento rispetto alla terapia medica locale con sostanze come la nitroglicerina di cui ho parlato prima ed alla chirurgia si sono moltiplicati, ed hanno condotto alcuni Autori ad affermare che l’introduzione della tossina botulinica nel trattamento della ragade anale è paragonabile all’introduzione della laparoscopia in chirurgia. I dati principali possono essere così riassunti:

  • l’efficacia del trattamento è dose-dipendente e sede-dipendente (ad un lato, od ad entrambi i lati, della ragade, od in linea media anteriore, tenendo conto che la maggioranza delle ragadi si manifesta in linea media posteriore), anche se, a tutt’oggi, non esiste un consenso unanime sulla sede e sulla dose dell’iniezione;
  • la sfinterotomia resta il gold standard per il trattamento della ragade a lungo termine (75,4% di cicatrizzazione della ragade con la tossina botulinica a 12 mesi contro il 94% della sfinterotomia); tuttavia, la sfinterotomia è gravata da una percentuale di complicanze gravi significativamente molto superiore rispetto al trattamento con tossina botulinica; in un recente studio, l’utilizzo della tossina botulinica nel trattamento della ragade anale ha mostrato un’efficacia superiore in termini di sicurezza rispetto alla sfinterotomia anale interna;
  • il trattamento con tossina botulinica è ben tollerato, si esegue ambulatorialmente, è molto efficace ed ha un’incidenza di complicanze molto contenuta; è probabilmente più indicato nei pazienti anziani, con maggior rischio di sviluppare una incontinenza anale se sottoposti a sfinterotomia, mentre l’intervento chirurgico resta l’opzione migliore nei giovani adulti con buon tono sfinteriale.

Nonostante ciò, e nonostante la mole di dati che nel tempo hanno dimostrato l’efficacia e la sicurezza della tossina botulinica nel trattamento della ragade anale, tale indicazione è a tutt’oggi off-label, ed il trattamento non è disponibile negli ospedali del Servizio Sanitario Nazionale.
Il trattamento chirurgico della ragade anale, molto efficace e gravato da una bassa percentuale di recidive, consiste nella sfinterotomia laterale interna, ovvero nell’incisione di una piccola parte del muscolo sfintere interno dell’ano. È un’intervento generalmente molto gradito dal paziente, che vede scomparire il suo dolore anale dall’oggi al domani. La maggioranza dei pazienti arriva a sostenere che gli stessi, normali dolori postoperatori sono assolutamente trascurabili rispetto alla sofferenza inflitta fino a quel momento dalla ragade. Alla chirurgia possono conseguire, in una minima percentuale di casi, una modesta incontinenza ai gas e, molto più raramente, alle feci, che normalmente scompaiono via via che la ferita chirurgica guarisce. E’ abbastanza eccezionale che, se l’intervento è eseguito correttamente, una eventuale incontinenza alle feci non regredisca nel postoperatorio e si cronicizzi.

La ragade anale recidiva

Purtroppo, le ragadi recidivano frequentemente, ed in genere è sempre la stitichezza la causa principale. Per questo, una volta che la ragade è cicatrizzata ed il dolore è scomparso, lo sforzo dev’essere teso a mantenere soffici e ben lubrificate le feci, assumendo con l’alimentazione un’adeguata quantità di frutta, verdura e liquidi e, se necessario, continuando ad utilizzare supplementi alimentari di fibra e l’olio di vaselina.

E se la terapia farmacologica non funziona?

In questi casi, una rivalutazione coloproctologica è obbligatoria. Le cause di dolore anale sono numerose, per cui è fondamentale il processo diagnostico differenziale. Tra di esse, oltre la ragade anale, vale la pena ricordare:

  • fistola anorettale
  • coccigodinia (dolore del coccige senza cause apparenti)
  • emorroidi esterne trombizzate
  • sindrome dell’elevatore dell’ano
  • ascesso perianale
  • ematoma perianale
  • sindrome dell’ulcera rettale solitaria
  • colite ulcerosa
  • neoplasie anali
  • sesso anale

Una volta assicurata l’assenza di tali condizioni e confermata la presenza della ragade ed, alla manometria, di un aumento della pressione dello sfintere anale, i pazienti con ragadi che non vanno incontro a guarigione possono essere presi in considerazione per l’indicazione al trattamento chirurgico.

tempi d'attesa nel SSN
Tempi d’attesa nel SSN: perche’ aspettare?

tempi d'attesa nel SSNI tempi d’attesa nel SSN, negli ultimi anni, purtroppo, si sono dilatati enormemente. I continui tagli alla spesa, l’interesse focalizzato solo su alcune patologie – senza dubbio importanti, ma non le uniche e forse nealche le piu’ frequenti – il mancato rinnovamento, per motivi economici, delle strumentazioni e dei presidi di sala operatoria, e le scarse possibilità di aggiornamento da parte dei medici, spesso schiacciati da turni pesantissimi a causa del blocco del turnover – ancora una volta per motivi economici – del personale sanitario negli ospedali pubblici, fanno si’ che molti pazienti debbano aspettare molti mesi se non anni per essere sottoposti ad intervento chirurgico – ad esempio per patologie senza dubbio benigne, ma che spesso interferiscono gravemente con la vita quotidiana di chi ne soffre.
Parlo soprattutto delle patologie proctologiche, come emorroidi, ragadi anali, fistole anali, e delle patologie della parete addominaleernie inguinali, ombelicali, epigastriche, diastasi dei muscoli retti dell’addome. Condizioni che spesso affliggono pazienti giovani, in piena attività lavorativa, interferendo col loro benessere, con i loro impegni quotidiani, con la loro serenità.
Oggi molte persone, per ovviare all’intollerabile aumento dei tempi d’attesa nel SSN del nostro Paese, ricorrono alla sanità integrativa, stipulando un’assicurazione che consente loro di affrontare senza preoccupazioni e nei giusti tempi i propri problemi di salute. Per chi non dovesse ancora avere accesso a queste forme di assicurazione, che in realtà sono il futuro per la tutela della salute nel nostro Paese, il nostro gruppo ha concordato, con primarie Cliniche di Torino, dei pacchetti di prestazioni chirurgiche, che permettono di affrontare l’intervento per emorroidi, ragade anale, fistola perianale, ernia inguinale ed ombelicale ad un costo contenuto e rateizzando, se lo si desidera, la spesa.
tempi d'attesa nel SSN, hemorpex system, HPS, emorroidi, dearterializzazione, dearterializzazione delle emorroidi, THDIl tutto usando le tecniche piu’ moderne e minimamente invasive: ad esempio, per il trattamento delle emorroidi fino al III grado, la tecnica HPS (HemorPex System), che consente di contenere moltissimo il dolore postoperatorio e di dimettere il paziente lo stesso giorno dell’intervento, con un rapido ritorno alla sua vita ed alle sue normali attività
Per avere ulteriori informazioni o chiedere un preventivo, scrivici una mail all’indirizzo info@cuccomarinomd.com o contattaci attraverso i nostri social od il modulo di contatto che troverai qui sotto.

 

[contact-form][contact-field label=”Nome” type=”name” required=”true” /][contact-field label=”Email” type=”email” required=”true” /][contact-field label=”Sito web” type=”url” /][contact-field label=”Messaggio” type=”textarea” /][/contact-form]

 

Cuccomarino, MD
Il team chirurgico del Dr. Salvatore Cuccomarino, per il futuro della Chirurgia. A Torino.
Torino, TO
IT
Telefono 0110438161

tossina botulinica, botox, ragade anale, terapia della ragade anale
La tossina botulinica nel trattamento della ragade anale

Introduzione: la ragade anale ed il suo trattamento

La ragade anale è una ulcerazione che può aprirsi nella pelle che riveste il canale anale. Si presenta in entrambi i sessi, con incidenza pressochè uguale, e predilige i giovani adulti. Le ragadi acute in gran parte cicatrizzano senza la necessità di alcun intervento terapeutico, ma in una percentuale di casi evolvono verso una forma cronica e tendono a non guarire più spontaneamente. I sintomi tipici sono il dolore postdefecatorio, che può essere molto intenso e durare per ore, la presenza di macchie di sangue di colore rosso vivo sulla carta igienica ed il prurito. La maggioranza delle ragadi si localizza a livello della linea media posteriore del canale anale, anche se nel 10% circa dei casi nelle donne, e nell’1% circa negli uomini, la sede può essere la linea media anteriore. La localizzazione prevalentemente posteriore è verosimilmente dovuta alla più povera vascolarizzazione arteriosa della commessura anale posteriore che, associata all’ipertono sfinteriale, provoca un’ischemia e la successiva ulcerazione dell’area. La componente dovuta all’ipertono sfinteriale, tuttavia, non è costante, la qual cosa può avere importanti implicazioni nell’indicazione al trattamento chirurgico della ragade. Lo sfintere anale interno, che riceve un’innervazione simpatica attraverso i nervi ipogastrici, si trova, in condizioni normali, in uno stato di parziale contrazione, e si rilassa in risposta alla distensione dell’ampolla rettale nel cosiddetto riflesso rettosfinterico. I valori normali di pressione a riposo del sistema sfinteriale anale variano a seconda della strumentazione e della tecnica impiegate, ma generalmente sono compresi tra 60 ed 80 mm Hg (in media 72 mm Hg), con pressioni significativamente maggiori nel sesso maschile rispetto al femminile.

Da sempre, la terapia della ragade anale ha come fondamento la riduzione della pressione dello sfintere anale interno per favorire l’aumento flusso arterioso e promuovere la cicatrizzazione della ragade. Tali risultati, ottenuti inizialmente con l’intervento chirurgico di sfinterotomia laterale interna (SLI), sono oggi conseguibili con l’applicazione locale di farmaci (sfinterotomia chimica); ed è in tale direzione che l’uso della tossina botulinica nel trattamento della ragade anale gioca un ruolo di primo piano.

La tossina botulinica nel trattamento della ragade anale

La tossina botulinica è una neurotossina di natura polipeptidica prodotta dal Clostridium botulinum, un batterio Gram + sporigeno della famiglia delle Clostridiaceae le cui spore si ritrovano nel suolo e nei vegetali (ed in effetti una delle principali cause di intossicazione da C. botulinum è l’ingestione di alimenti contaminati e n

tossina botulinica, botox, ragade anale, terapia della ragade anale, tossina botulinica nel trattamento della ragade anale
da Nature Reviews Microbiology 12, 535–549 (2014)

on ben cotti o di conserve, specie quelle preparate in casa, all’interno delle quali il batterio ha avuto modo di svilupparsi).

La tossina botulinica è la più potente sostanza tossica ad oggi nota: 75 ng di tossina pura sono in grado di uccidere un uomo del peso di 75 kg1.

Il meccanismo d’azione della tossina botulinica si esplica a livello delle sinapsi, dove la tossina inibisce il rilascio di acetilcolina provocando la paralisi flaccida dei muscoli da esse serviti. Le manifestazioni cliniche dell’intossicazione comprendono  paralisi flaccida, debolezza muscolare, diplopia, difficoltà del movimento, scoordinazione dei muscoli della faringe e dei muscoli volontari; la morte sopravviene per paralisi dei muscoli respiratori2. Esistono sette tipi di tossina botulinica, contrassegnati con lettere dalla A alla G.

La tossina botulinica di tipo A è da decenni usata in cinica per il trattamento degli spasmi e delle distonie, tra cui la distonia cervicale o torcicollo spastico, il blefarospasmo, l’iperidrosi ascellare primitiva severa, lo strabismo. In medicina estetica, la tossina botulinica è ampiamente usata per il trattamento delle rughe del volto e del collo.
L’uso della tossina botulinica nel trattamento della ragade anale è stato riportato per la prima volta nel 1993 da W. Jost e coll. Da allora, gli studi sull’efficacia, tanto dal punto di vista del costo globale, che del risultato, che delle complicanze post-trattamento rispetto alla terapia medica locale con donatori di NO (ossido di azoto) ed alla chirurgia (sfinterotomia laterale interna) si sono moltiplicati, ed hanno condotto alcuni Autori ad affermare che l’introduzione della tossina botulinica nel trattamento della ragade anale è paragonabile all’introduzione della laparoscopia in chirurgia.

I dati principali possono essere così riassunti:

La nostra esperienza con la tossina botulinica nel trattamento della ragade anale

Tra il 2009 ed il 2015 abbiamo sottoposto 63 pazienti con diagnosi di ragade anale cronica a trattamento con tossina botulinica. L’età media dei pazienti è stata di 62 anni (48 – 83 anni) ed il criterio di inclusione è stato il fallimento della terapia medica con donatori di NO. A tutti i pazienti sono state misurate le  pressioni a riposo del sistema sfinteriale anale prima del trattamento ed a due mesi da esso, ottenendo i seguenti risultati:

  • P pre-trattamento: 83,15 (75,08 – 89,21) mm Hg
  • P a 2 mesi dall’infiltrazione: 61,04 (46,01 – 71,06)

tossina botulinica, botox, ragade anale, terapia della ragade anale, tossina botulinica nel trattamento della ragade anale
Iniezione della tossina botulinica ai lati della ragade

In tutti i casi, è stata somministrata un’anestesia locale pre-infiltrazione mediante applicazione, 30 minuti prima delle iniezioni, di una crema a base di lidocaina e prilocaina (Emla 2,5% + 2,5% crema). La procedura, in tutti i casi ben tollerata, è consistita nella somministrazione di 30 unità Allergan di tossina, così suddivise: 10 U ad entrambi i lati della ragade, a circa 1 cm dalla stessa; e 10 U nella commessura controaterale alla ragade.

L’effetto terapeutico, in termini di inizio della remissione della sintomatologia dolorosa, ha cominciato a manifestarsi circa 48 ore dopo la somministrazione di tossina botulinica.

tossina botulinica, botox, ragade anale, terapia della ragade anale, tossina botulinica nel trattamento della ragade anale
Schema di somministrazione della tossina botulinica

A 30 giorni dalla somministrazione, la remissione completa della sintomatologia, associata ad una cicatrizzazione completa od avanxata della ragade, è stata osservata in 41 pazienti (65,07%). I restanti 22 pazienti sono stati sottoposti ad una nuova procedura infiltrativa di 50 U Allergan di tossina (17 U ad entrambi i lati della ragade e 16 U nella commessura controlaterale.

A 60 giorni dalla prima somministrazione, la cicatrizzazione completa della ragade è stata osservata in 47 pazienti, pari al 74,60% del totale dei pazienti sottoposti al trattamento. Pertanto, 6 pazienti (12% del totale, 27,27% dei non responders dopo la prima somministrazione) hanno tratto beneficio dalla seconda dose di tossina botulinica. Dei restanti 16 pazienti, 13 sono stati sottoposti ad intervento chirurgico, mentre 3 sono sfuggiti al follow up. Dei 13 pazienti operati, 12 (92,30%) sono andati incontro a guarigione; 1 di essi (8,33%), al follow up, ha mostrato un persistente grado di incontinenza anale, con valori pressori, ai controlli manometrici a 6 e 12 mesi, stabilmente inferiori a 38 mm Hg.

Nessuna complicanza è stata osservata nei pazienti sottoposti a trattamento con tossina botulinica.

CONCLUSIONI

In Italia, la ragade anale rappresenta la seconda più frequente causa di richiesta di visita specialistica proctologica.

La sua terapia, da chirurgica – pur restando la sfinterotomia laterale interna il gold standard nel trattamento di questa patologia, essa è gravata da una limitata ma concreta incidenza di complicanze gravi, come l’incontinenza anale – è diventata ormai prevalentemente medica, grazie allo sviluppo di farmaci in grado di indurre il rilassamento delle fibre muscolari del sistema sfinteriale anale. Tra di essi, la tossina botulinica gioca un ruolo di primo piano per l’intensità e la durata del rilassamento che è in grado di indurre.

Oggi esiste, nella Comunità Medica, un consenso crescente verso l’uso della tossina botulinica nel trattamento della ragade anale, e sta facendosi strada il suo uso come test per predire il rischio di insorgenza di incontinenza anale dopo intervento chirurgico.

Nonostante ciò, e nonostante la mole di dati che nel tempo hanno dimostrato l’efficacia e la sicurezza della tossina botulinica nel trattamento della ragade anale, tale indicazione è a tutt’oggi off-label, ed il trattamento non è disponibile negli ospedali del Servizio Sanitario Nazionale.

(1) Diane O. Fleming, Debra Long Hunt: Biological Safety: principles and practice. ASM Press, 2000, p. 267

(2) Giampietro Schiavo, Ornella Rossetto e Cesare Montecucco: Le basi molecolari del tetano e del botulismo. Le Scienze (Scientific American) 1993;304:40-44

tossina botulinica, botox, ragade anale
Tossina botulinica e ragade anale

La tossina botulinica e la ragade anale

tossina botulinica, ragade anale, BOTOX Il nostro nuovo videoclip è dedicato al trattamento della ragade anale con tossina botulinica.
Il BoTox è usato da un alcuni decenni nel trattamento non chirurgico, ambulatoriale, della ragade anale. L’efficacia è realmente elevata, e gli effetti collaterali sono trascurabili, tanto da poter dire che con il BoTox è possibile, in termini effettivi, realizzare una sfinterotomia chimica paragonabile alla sfinterotomia chirurgica, la quale al momento rappresenta il gold  standard nel trattamento della ragade anale,ma può avere delle complicanze postchirurgiche, come l’incontinenza, che con il BoTox non si osservano.

Tossina botulinica: non nel pubblico

È opportuno tuttavia ricordare che l’uso del BoTox per il trattamento della ragade anale è off label, e pertanto non viene adottato nelle strutture afferenti alla sanità pubblica.

Il nostro video sul trattamento con tossina botulinica della rade anale

[youtube https://www.youtube.com/watch?v=lXrv6tg1PEg?version=3&rel=1&fs=1&autohide=2&showsearch=0&showinfo=1&iv_load_policy=1&wmode=transparent&w=672&h=408]

Source: Coloproctologiatorino