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La tossina botulinica A nella chirurgia dei laparoceli

Tutti i Chirurghi che si occupano di parete addominale hanno un obbiettivo primario da raggiungere nei loro interventi: quello di ottenere la cosiddetta riparazione “tension-free”, ossia una riparazione in cui i mezzi utilizzati per riparare il difetto della parete – le suture, le protesi…- non siano sotto tensione.
Non esiste un chiaro accordo nella comunità chirurgica internazionale su cosa sia la “tensione”. Tuttavia, sembra che almeno due fattori giochino un ruolo importante nella determinazione della tensione: l’aumento della pressione all’interno dell’addome e le cosiddette “forze distrattive” della parete addominale, cioè quelle che tendono a aumentare il diametro del difetto di parete, sia esso un’ernia, un laparocele od una diastasi dei retti. Per bilanciare l’effetto di queste forze “tensiogene”, il Chirurgo ha a disposizione diverse armi che utilizza in base alla sua esperienza ed alle sue capacità: da quelle più classiche, come le tecniche di separazione deiragade, ragade anale, dolore anale, tossina botulinica a, laparocele, diastasi dei retti, chirurgia della parete addominale, parete addominale componenti o l’uso di protesi di grandi dimensioni, ad altre più moderne, come l’uso preoperatorio di tecniche adiuvanti come la tossina botulinica A ed il pneumoperitoneo progressivo preoperatorio. Dalla parte del Chirurgo vi sono poi dei fattori “biologici”, come la capacità dell’organismo di “integrare” (ovvero di far diventare parte di se stesso) le protesi usate: quest’ultima capacità, tuttavia, dipende anche dal materiale di cui è composta la protesi, e dalla posizione in cui essa viene collocata. Oggi sappiamo, ad esempio, che bisognerebbe il più possibile evitare di posizionare una rete all’interno del peritoneo, a contatto con i visceri addominali, per i danni che essa può provocare a questi ultimi; e che comunque, anche posizionando una protesi intraperitoneale, il difetto di parete andrebbe sempre prima suturato. Quest’ultima indicazione – la cosiddetta tecnica IPOM PLUS – purtroppo è seguita oggi da pochissimi chirurghi in Italia, in quanto la chirurgia della parete addominale non è ancora considerata una specialità autonoma e sono rarissimi i Professionisti che hanno una specifica formazione in tal senso.

Vi sono poi dei fattori “lato paziente” che influiscono in maniera sensibile sulla tensione della riparazione: il più importante è l’obesità – e difatti nessun Chirurgo di parete opererebbe (a meno che non si tratti di situazioni di emergenza) un paziente obeso senza prima avergli fatto perdere peso, ricorrendo anche, se necessario, alla chirurgia bariatrica.
Estremamente importanti ed interessanti dal punto di vista della tecnica chirurgica sono le forze “distrattive”. Quando si forma un difetto della parete addominale, soprattutto se si tratta di un’ernia postchirurgica (conosciuta anche come ernia incisionale o laparocele) o di una diastasi dei retti, i tre muscoli laterali dell’addome (obliquo esterno, obliquo interno e trasverso) perdono una delle loro inserzioni, quella mediale, sulla fascia dei muscoli retti dell’addome; col tempo i muscoli vanno incontro a fibrosi, si accorciano, si ispessiscono e perdono, almeno in parte, le loro capacità elastiche. Quando si arriva all’intervento chirurgico, tali profondi cambiamenti strutturali dei muscoli sono una delle principali cause di tensione della riparazione, soprattutto se il difetto è grande. Ciò spiega perchè se si riparano i difetti della parete addominale, e soprattutto un’ernia incisionale o laparocele, od anche una grande diastasi dei retti, con una semplice sutura e senza utilizzare le protesi, le recidive, a 10 anni dalla chirurgia, arrivano fino al 50% dei casi.
Il laparocele è sempre conseguente ad una laparotomia, ossia ad un intervento chirurgico che preveda l’incisione della parete addominale (ad esempio, dopo un intervento di asportazione della colecisti, dell’appendice, di un tumore intestinale per via aperta, dell’asportazione dell’utero eccetera) ed è frequente nei pazienti sottoposti ad intervento per tumore. Noi sappiamo che se, al momento della chiusura della laparotomia, utilizziamo una rete “profilattica” (ossia una rete impiantata con lo scopo di ridurre la probabilità che si formi un laparocele), l’incidenza del laparocele stesso, a 10 anni, precipita al 5-10%. La rete “profilattica è normalmente molto più piccola rispetto a quelle che si usano nella riparazione dei laparoceli: questo perchè al momento della chiusura di una laparotomia i muscoli sono molto più elastici di quelli di di un paziente con laparocele, e possono essere facilmente avvicinati tra loro.
Da questa osservazione, semplice ma importante, è nata un’idea altrettanto semplice: se si riuscisse a restituire ai muscoli dei pazienti con un grande difetto della parete addominale – un laparocele, ad esempio, come si è detto; ma anche una grande diastasi dei retti con diametro superiore ad 8 cm – la lunghezza e l’elasticità originarie, la tensione delle suture al momento della riparazione del laparocele si ridurrebbe moltissimo, e di conseguenza si ridurrebbe il rischio di recidiva.
Questa idea è stata applicata per la prima volta alla chirurgia dei laparoceli da un geniale chirurgo messicano, il Dr. Tomás Ibarra Hurtado, nel 2007. Il Dr. Ibarra Hurtado ha pensato che la

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Il dr. Tomás Ibarra Hurtado
Il Dr. Ibarra Hurtado ci insegna la sua tecnica con tossina botulinica A

tossina botulinica A, farmaco molto usato tanto in neurologia (ad esempio per il trattamento degli spasmi muscolari del viso), che in chirurgia plastica (per il trattamento delle rughe del volto), che in proctologia (per il trattamento delle ragadi anali), iniettata nei muscoli della parete addominale prima di un intervento per laparocele, poteva provocare un rilassamento di quei muscoli: a questo punto, la pressione esercitata su tali muscoli dai visceri contenuti all’interno dell’addome avrebbe provocato un loro allungamento. Questa ipotesi è stata confermata mediante studi TAC effettuati a 2-4 settimane di somministrazione della tossina: nei pazienti sottoposti a tale trattamento, tutti portatori di grandi laparoceli, i muscoli laterali dell’addome risultavano effettivamente allungati ed assottigliati in maniera significativa. Ciò permette di avvicinare molto più facilmente tra loro i muscoli  e quindi di riparare il difetto senza tensione.
La tecnica del Dr. Ibarra Hurtado è oggi ampiamente diffusa in tutto il mondo, ed utilizzata dai più importanti chirurghi specializzati nella riparazione della parete addominale. In Italia, tuttavia, il nostro gruppo – io ho appreso la tecnica direttamente dal dr. Ibarra, nell’ambito di uno splendido seminario da lui tenuto nel 2018 a Madrid durante il congresso della Sociedad Hispano-Americana de Hernia – è l’unico ad utilizzare la tossina botulinica A nelle ricostruzioni dei grandi difetti di parete.
L’effetto della tossina botulinica A persiste per circa 3 mesi; in questo arco di tempo, i processi riparativi dei tessuti e l’integrazione della protesi progrediscono a tal punto che, cessato l’effetto della tossina, la solidità della riparazione non è più a rischio.
L’uso della tossina botulinica A nella chirurgia dei grandi difetti di parete ha confermato che il principale fattore di rischio per le recidive dei laparoceli e degli altri grandi difetti della parete addominale (come ad esempio le grandi diastasi dei retti, con diametro superiore a 8 cm) è proprio la tensione delle suture. Il suo utilizzo, insieme con altre strategie preoperatorie di preparazione ed ottimizzazione dell’intervento (ad esempio la perdita di peso, la cessazione del fumo, il controllo del diabete eccetera) consente di ridurre in maniera significativa le recidive ed il dolore postoperatorio e di utilizzare reti di dimensioni più ridotte.
Nel nostro Paese, il Sistema Sanitario Nazionale non riconosce l’utilizzo della tossina botulinica A per la chirurgia della parete addominale; pertanto, come già detto, il suo uso è praticamente sconosciuto.

 

Dr. Salvatore Cuccomarino
Cuccomarino, MD
Il Dr, Cuccomarino coordina un'équipe medica multidisciplinare dedicata al trattamento dei difetti della parete addominale. E' stato il primo in Europa ad effettuare la REPA, la chirurgia endoscopica mininvasiva della diastasi dei retti.
via Amerigo Vespucci 61
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La tossina botulinica nel trattamento della ragade anale

Introduzione: la ragade anale ed il suo trattamento

La ragade anale è una ulcerazione che può aprirsi nella pelle che riveste il canale anale. Si presenta in entrambi i sessi, con incidenza pressochè uguale, e predilige i giovani adulti. Le ragadi acute in gran parte cicatrizzano senza la necessità di alcun intervento terapeutico, ma in una percentuale di casi evolvono verso una forma cronica e tendono a non guarire più spontaneamente. I sintomi tipici sono il dolore postdefecatorio, che può essere molto intenso e durare per ore, la presenza di macchie di sangue di colore rosso vivo sulla carta igienica ed il prurito. La maggioranza delle ragadi si localizza a livello della linea media posteriore del canale anale, anche se nel 10% circa dei casi nelle donne, e nell’1% circa negli uomini, la sede può essere la linea media anteriore. La localizzazione prevalentemente posteriore è verosimilmente dovuta alla più povera vascolarizzazione arteriosa della commessura anale posteriore che, associata all’ipertono sfinteriale, provoca un’ischemia e la successiva ulcerazione dell’area. La componente dovuta all’ipertono sfinteriale, tuttavia, non è costante, la qual cosa può avere importanti implicazioni nell’indicazione al trattamento chirurgico della ragade. Lo sfintere anale interno, che riceve un’innervazione simpatica attraverso i nervi ipogastrici, si trova, in condizioni normali, in uno stato di parziale contrazione, e si rilassa in risposta alla distensione dell’ampolla rettale nel cosiddetto riflesso rettosfinterico. I valori normali di pressione a riposo del sistema sfinteriale anale variano a seconda della strumentazione e della tecnica impiegate, ma generalmente sono compresi tra 60 ed 80 mm Hg (in media 72 mm Hg), con pressioni significativamente maggiori nel sesso maschile rispetto al femminile.

Da sempre, la terapia della ragade anale ha come fondamento la riduzione della pressione dello sfintere anale interno per favorire l’aumento flusso arterioso e promuovere la cicatrizzazione della ragade. Tali risultati, ottenuti inizialmente con l’intervento chirurgico di sfinterotomia laterale interna (SLI), sono oggi conseguibili con l’applicazione locale di farmaci (sfinterotomia chimica); ed è in tale direzione che l’uso della tossina botulinica nel trattamento della ragade anale gioca un ruolo di primo piano.

La tossina botulinica nel trattamento della ragade anale

La tossina botulinica è una neurotossina di natura polipeptidica prodotta dal Clostridium botulinum, un batterio Gram + sporigeno della famiglia delle Clostridiaceae le cui spore si ritrovano nel suolo e nei vegetali (ed in effetti una delle principali cause di intossicazione da C. botulinum è l’ingestione di alimenti contaminati e n

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da Nature Reviews Microbiology 12, 535–549 (2014)

on ben cotti o di conserve, specie quelle preparate in casa, all’interno delle quali il batterio ha avuto modo di svilupparsi).

La tossina botulinica è la più potente sostanza tossica ad oggi nota: 75 ng di tossina pura sono in grado di uccidere un uomo del peso di 75 kg1.

Il meccanismo d’azione della tossina botulinica si esplica a livello delle sinapsi, dove la tossina inibisce il rilascio di acetilcolina provocando la paralisi flaccida dei muscoli da esse serviti. Le manifestazioni cliniche dell’intossicazione comprendono  paralisi flaccida, debolezza muscolare, diplopia, difficoltà del movimento, scoordinazione dei muscoli della faringe e dei muscoli volontari; la morte sopravviene per paralisi dei muscoli respiratori2. Esistono sette tipi di tossina botulinica, contrassegnati con lettere dalla A alla G.

La tossina botulinica di tipo A è da decenni usata in cinica per il trattamento degli spasmi e delle distonie, tra cui la distonia cervicale o torcicollo spastico, il blefarospasmo, l’iperidrosi ascellare primitiva severa, lo strabismo. In medicina estetica, la tossina botulinica è ampiamente usata per il trattamento delle rughe del volto e del collo.
L’uso della tossina botulinica nel trattamento della ragade anale è stato riportato per la prima volta nel 1993 da W. Jost e coll. Da allora, gli studi sull’efficacia, tanto dal punto di vista del costo globale, che del risultato, che delle complicanze post-trattamento rispetto alla terapia medica locale con donatori di NO (ossido di azoto) ed alla chirurgia (sfinterotomia laterale interna) si sono moltiplicati, ed hanno condotto alcuni Autori ad affermare che l’introduzione della tossina botulinica nel trattamento della ragade anale è paragonabile all’introduzione della laparoscopia in chirurgia.

I dati principali possono essere così riassunti:

La nostra esperienza con la tossina botulinica nel trattamento della ragade anale

Tra il 2009 ed il 2015 abbiamo sottoposto 63 pazienti con diagnosi di ragade anale cronica a trattamento con tossina botulinica. L’età media dei pazienti è stata di 62 anni (48 – 83 anni) ed il criterio di inclusione è stato il fallimento della terapia medica con donatori di NO. A tutti i pazienti sono state misurate le  pressioni a riposo del sistema sfinteriale anale prima del trattamento ed a due mesi da esso, ottenendo i seguenti risultati:

  • P pre-trattamento: 83,15 (75,08 – 89,21) mm Hg
  • P a 2 mesi dall’infiltrazione: 61,04 (46,01 – 71,06)
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Iniezione della tossina botulinica ai lati della ragade

In tutti i casi, è stata somministrata un’anestesia locale pre-infiltrazione mediante applicazione, 30 minuti prima delle iniezioni, di una crema a base di lidocaina e prilocaina (Emla 2,5% + 2,5% crema). La procedura, in tutti i casi ben tollerata, è consistita nella somministrazione di 30 unità Allergan di tossina, così suddivise: 10 U ad entrambi i lati della ragade, a circa 1 cm dalla stessa; e 10 U nella commessura controaterale alla ragade.

L’effetto terapeutico, in termini di inizio della remissione della sintomatologia dolorosa, ha cominciato a manifestarsi circa 48 ore dopo la somministrazione di tossina botulinica.

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Schema di somministrazione della tossina botulinica

A 30 giorni dalla somministrazione, la remissione completa della sintomatologia, associata ad una cicatrizzazione completa od avanxata della ragade, è stata osservata in 41 pazienti (65,07%). I restanti 22 pazienti sono stati sottoposti ad una nuova procedura infiltrativa di 50 U Allergan di tossina (17 U ad entrambi i lati della ragade e 16 U nella commessura controlaterale.

A 60 giorni dalla prima somministrazione, la cicatrizzazione completa della ragade è stata osservata in 47 pazienti, pari al 74,60% del totale dei pazienti sottoposti al trattamento. Pertanto, 6 pazienti (12% del totale, 27,27% dei non responders dopo la prima somministrazione) hanno tratto beneficio dalla seconda dose di tossina botulinica. Dei restanti 16 pazienti, 13 sono stati sottoposti ad intervento chirurgico, mentre 3 sono sfuggiti al follow up. Dei 13 pazienti operati, 12 (92,30%) sono andati incontro a guarigione; 1 di essi (8,33%), al follow up, ha mostrato un persistente grado di incontinenza anale, con valori pressori, ai controlli manometrici a 6 e 12 mesi, stabilmente inferiori a 38 mm Hg.

Nessuna complicanza è stata osservata nei pazienti sottoposti a trattamento con tossina botulinica.

CONCLUSIONI

In Italia, la ragade anale rappresenta la seconda più frequente causa di richiesta di visita specialistica proctologica.

La sua terapia, da chirurgica – pur restando la sfinterotomia laterale interna il gold standard nel trattamento di questa patologia, essa è gravata da una limitata ma concreta incidenza di complicanze gravi, come l’incontinenza anale – è diventata ormai prevalentemente medica, grazie allo sviluppo di farmaci in grado di indurre il rilassamento delle fibre muscolari del sistema sfinteriale anale. Tra di essi, la tossina botulinica gioca un ruolo di primo piano per l’intensità e la durata del rilassamento che è in grado di indurre.

Oggi esiste, nella Comunità Medica, un consenso crescente verso l’uso della tossina botulinica nel trattamento della ragade anale, e sta facendosi strada il suo uso come test per predire il rischio di insorgenza di incontinenza anale dopo intervento chirurgico.

Nonostante ciò, e nonostante la mole di dati che nel tempo hanno dimostrato l’efficacia e la sicurezza della tossina botulinica nel trattamento della ragade anale, tale indicazione è a tutt’oggi off-label, ed il trattamento non è disponibile negli ospedali del Servizio Sanitario Nazionale.

(1) Diane O. Fleming, Debra Long Hunt: Biological Safety: principles and practice. ASM Press, 2000, p. 267

(2) Giampietro Schiavo, Ornella Rossetto e Cesare Montecucco: Le basi molecolari del tetano e del botulismo. Le Scienze (Scientific American) 1993;304:40-44

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Tossina botulinica e ragade anale

La tossina botulinica e la ragade anale

tossina botulinica, ragade anale, BOTOX Il nostro nuovo videoclip è dedicato al trattamento della ragade anale con tossina botulinica.
Il BoTox è usato da un alcuni decenni nel trattamento non chirurgico, ambulatoriale, della ragade anale. L’efficacia è realmente elevata, e gli effetti collaterali sono trascurabili, tanto da poter dire che con il BoTox è possibile, in termini effettivi, realizzare una sfinterotomia chimica paragonabile alla sfinterotomia chirurgica, la quale al momento rappresenta il gold  standard nel trattamento della ragade anale,ma può avere delle complicanze postchirurgiche, come l’incontinenza, che con il BoTox non si osservano.

Tossina botulinica: non nel pubblico

È opportuno tuttavia ricordare che l’uso del BoTox per il trattamento della ragade anale è off label, e pertanto non viene adottato nelle strutture afferenti alla sanità pubblica.

Il nostro video sul trattamento con tossina botulinica della rade anale

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Source: Coloproctologiatorino